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關于進一步規范城鄉居民門診
統籌工作的通知
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為進一步提高城鄉居民醫療保障待遇，擴大門診統籌覆蓋范圍，完善和鞏固城鄉居民門診醫療保障工作，惠及廣大城鄉居民。根據《湖北省關于調整基層醫療衛生機構一般診療費標準和醫保支付政策的通知》(鄂醫保發〔2019〕56號)和《黃石市城鄉居民基本醫療保險試行辦法》（黃政辦發〔2017〕48）文件精神，市醫療保障局將進一步規范城鄉居民門診統籌工作，加強門診統籌監督管理，具體內容如下：
?????一、擴大門診統籌定點醫療機構
????將大冶市轄區的大冶朋仁醫院、大冶慈安康復醫院、大冶群康精神病醫院、大冶真愛婦科醫院、大冶愛爾眼科醫院、大冶金駱駝透析中心、尹家湖社區服務中心等七家醫療機構納入門診統籌定點，開通門診統籌報銷業務，方便城鄉居民就醫。
????二、規范門診統籌管理
????1.從下文之日起，參保居民門診統籌就醫和報銷不受戶籍所在地限制，可以到大冶市轄區內任意門診統籌醫保定點醫療機構現場結報。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）、村衛生室等基層公立醫療機構收取一般診療費仍按原政策規定執行，其他定點醫療機構門診統籌報銷不能加收一般診療費。
????2.繼續執行門診統籌年封頂線制度（普通城鄉居民門診統籌年封頂線300元，特殊人群年封頂線400元）。調整各級別定點醫療機構日封頂額度，根據各醫療機構級別、性質及日均處方金額設置日封頂線，村衛生室日報銷限額為30元/天，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）及民營醫療機構日報銷限額為50元/天，其他醫療機構不設日封頂線。
????三、完善門診統籌報銷范圍
參保居民在定點醫療機構門診就醫發生的醫藥費用,必須是符合湖北省基本醫療保險三個目錄的項目費用。同時，一般診療費標準和醫保支付政策參照鄂醫保發〔2019〕56號文件精神執行。一般診療費按規定納入門診統籌基金使用范圍。 ??????????
（一）一般診療費。包含門診掛號費、門診診查費、注射費(含肌肉注射、皮下注射、靜脈注射、靜脈輸液)以及藥事服務成本合并為一般診療費。一般診療費按次(指一次診療行為)收取，鄉鎮(街辦)衛生院(社區衛生服務中心)每次收13元醫保基金支付9元，就診人員支付4元，村衛生室每次收8元，醫保基金支付7元，就診人員支付1元，不再收取其它診療費用。
（二）其它項目費用。符合規定的湖北省基本醫療保險目錄內的費用(含藥品、換藥費、清創縫合、材料費以及B超、心電圖、X線、化驗等常規檢查費等)按照醫保政策規定報銷。超出“三個目錄”以外的費用、目錄內費用超出收費標準的，以及超出一般診療費范圍的門診費用，門診統籌不予報銷。
????四、加強門診統籌監管
????1.各定點醫療機構自覺遵守醫療保障法律（法規）規定，不得實施滯留社會保障卡套取醫保基金、虛構醫保費用等“欺詐騙保”行為。
????2.醫保經辦機構執行日常監管和不定期稽核相結合的監管制度，加強對定點醫療機構門診統籌審核力度和現場稽核力度，對門診統籌審核和稽查中發現的違規、違法問題，按照法律（法規）及醫保服務協議處理。
????3.定期組織門診統籌績效考核，聯合衛健、市場等部門加強監督檢查，將考核結果納入定點醫療機構醫保服務協議綜合績效考核指標，與醫保費用結算相掛鉤。
???五、工作要求
???（一）強化醫療服務理念。各定點醫療機構必須按照群眾需求提供醫保目錄內藥品和耗材，同時各定點醫療機構不得降低就醫群眾的報銷額度和推諉群眾不提供醫保門診統籌服務，要以人民為中心，強化服務理念，加強內部管理，切實維護好參保群眾的醫療保障利益。
????（二）注重基金安全意識。醫療保障經辦（監管）機構積極為定點醫療機構做好政策解釋工作，確保醫療保障門診統籌工作正常運轉，醫療保障經辦（監管）工作人員提高政治認識，加強自律自廉，注重基金安全意識，跟蹤上報不正常數據，做好服務和監管工作的同步進行。
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????上述政策調整從下文之日起執行。
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????????????????????????????????????????????????????????????????????????大冶市醫療保障局
????????????????????????????????????????????????????????????2022年6月20日
