一、事故概述和事故性質(zhì)認(rèn)定
2024年10月4日，武漢宏信礦冶科工集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱宏信礦冶公司）在武鋼資源集團(tuán)金山店礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱金山店礦業(yè)公司）張福山礦西區(qū)井下-455m分段掘進(jìn)作業(yè)面施工中發(fā)生一起片幫事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約256.58萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，省應(yīng)急管理廳，國(guó)家礦山安全監(jiān)察局湖北局，大冶市委、市政府，黃石市、大冶市應(yīng)急管理局高度重視，第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故應(yīng)急處置工作。依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2024年10月11日，經(jīng)大冶市人民政府同意，成立由大冶市應(yīng)急管理局牽頭，大冶市公安局、大冶市總工會(huì)等單位組成的武鋼資源集團(tuán)金山店礦業(yè)有限公司“10·4”一般片幫事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)大冶市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查組委托黃石安良技術(shù)咨詢有限公司對(duì)事故原因進(jìn)行了技術(shù)鑒定。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起因施工過(guò)程中的安全檢查不仔細(xì)、作業(yè)人員違章造成的一般片幫生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
二、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位概況。武漢宏信礦冶科工集團(tuán)有限公司（簡(jiǎn)稱宏信礦冶公司）。
法定代表人：曾三軍
企業(yè)類型：其他有限責(zé)任公司
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91420107733574300A
成立日期：2002-3-4
注冊(cè)地址：武漢市青山區(qū)武鋼廠前附七號(hào)門
經(jīng)營(yíng)范圍：許可項(xiàng)目：礦產(chǎn)資源（非煤礦山）開采；礦產(chǎn)資源勘查；煤炭開采；金屬與非金礦產(chǎn)資源地質(zhì)勘探；建設(shè)工程施工；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；建設(shè)工程勘察；住宅室內(nèi)裝飾裝修；破作業(yè)；建筑物拆除作業(yè)（爆破作業(yè)除外）；文物保護(hù)工程施工；建筑智能化系統(tǒng)設(shè)計(jì)；地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工；地質(zhì)災(zāi)害治理工程設(shè)計(jì)；地質(zhì)災(zāi)害治理工程勘察；地質(zhì)災(zāi)害危險(xiǎn)性評(píng)估；輸電、供電、受電電力設(shè)施的安裝、維修和試驗(yàn)；特種設(shè)備安裝改造修理；道路貨物運(yùn)輸（不含危險(xiǎn)貨物）；道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸；建筑勞務(wù)分包；施工專業(yè)作業(yè)；發(fā)電業(yè)務(wù)、輸電業(yè)務(wù)、供（配）電業(yè)務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可文件為準(zhǔn)）。一般項(xiàng)目：煤炭洗選；煤炭及制品銷售；煤制活性炭及其他煤炭加工；選礦；礦物洗選加工；工程技術(shù)服務(wù)（規(guī)劃管理、勘察、設(shè)計(jì)、監(jiān)理除外）；工業(yè)工程設(shè)計(jì)服務(wù)；土石方工程施工；園林綠化工程施工；規(guī)劃設(shè)計(jì)管理；礦山機(jī)械制造；礦山機(jī)械銷售；工程和技術(shù)研究和試驗(yàn)發(fā)展；軟件銷售；軟件開發(fā)；信息系統(tǒng)集成服務(wù)；采礦行業(yè)高效節(jié)能技術(shù)研發(fā)；地災(zāi)害治理服務(wù)；水泥制品制造；水泥制品銷售；建筑用金屬配件制造；安全、消防用金屬制品制造；金屬結(jié)構(gòu)制造；石灰和石膏制造；石灰和石膏銷售；建筑裝飾材料銷售；建筑材料銷售；對(duì)外承包工程；市政設(shè)施管理；工程管理服務(wù)；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；物業(yè)管理；機(jī)械設(shè)備租賃；環(huán)境保護(hù)專用設(shè)備銷售；國(guó)內(nèi)貿(mào)易代理；勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；光伏發(fā)電設(shè)備租賃；光伏設(shè)備及元器件制造；光伏設(shè)備及元器件銷售；非居住房地產(chǎn)租賃；住房租賃；土壤污染治理與修復(fù)服務(wù)；土地整治服務(wù)；房屋拆遷服務(wù)；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；安全咨詢服務(wù)；企業(yè)管理；企業(yè)管理咨詢；石油制品制造（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；石油制品銷售（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；深海石油鉆探設(shè)備制造（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
宏信礦冶公司是2005年武鋼首批改制單位，由原武鋼礦山建設(shè)有限責(zé)任公司改制而來(lái)，始創(chuàng)于二十世紀(jì)50年代，現(xiàn)已發(fā)展成為一家年產(chǎn)值20余億元，集礦山工程、建筑工程、機(jī)電工程、爆破工程、智慧礦山等業(yè)務(wù)為一體的綜合型建筑施工企業(yè)。宏信礦冶公司現(xiàn)有職工470余人，擁有一、二級(jí)注冊(cè)建造師100余人，中、高級(jí)職稱人員150 余人。宏信礦冶公司在武鋼資源集團(tuán)金山店礦業(yè)有限公司成立了“宏信礦冶公司駐武鋼金山店鐵礦項(xiàng)目部”負(fù)責(zé)武鋼資源集團(tuán)金山店礦業(yè)有限公司-500m水平及以上采準(zhǔn)及補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)工程施工。宏信礦冶公司委托陳超為項(xiàng)目經(jīng)理，負(fù)責(zé)處理項(xiàng)目安全生產(chǎn)相關(guān)事務(wù)。項(xiàng)目部現(xiàn)有員工152人，其中管理人員16人。
（二）事故其他單位概況。武鋼資源集團(tuán)金山店礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱金山店礦業(yè)公司）。
法定代表人：曹華兵
企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91420281MA489WCT1X
成立日期：2016-5-4
注冊(cè)地址：大冶市金山店鎮(zhèn)仙山村
經(jīng)營(yíng)范圍：金屬、非金屬礦產(chǎn)品開采、加工；礦產(chǎn)品及附屬產(chǎn)品加工銷售；機(jī)械設(shè)備及配件生產(chǎn)加工；機(jī)電設(shè)備及配件生產(chǎn)加工；機(jī)電設(shè)備安裝、維修；建筑材料加工批發(fā)兼零售；礦山工程施工；礦山技術(shù)開發(fā)，咨詢服務(wù)；測(cè)繪服務(wù)；地質(zhì)勘查；工程管理服務(wù)；貨物裝卸、普通貨運(yùn)、貨物倉(cāng)儲(chǔ)及其他物流服務(wù)；土建工程施工；商品貿(mào)易經(jīng)紀(jì)與代理；環(huán)衛(wèi)服務(wù)；園林綠化服務(wù)；勞務(wù)服務(wù)；物業(yè)管理服務(wù)；住宿及餐飲服務(wù)；農(nóng)產(chǎn)品初加工及銷售；機(jī)械設(shè)備租賃；汽車租賃；一級(jí)綜合醫(yī)院規(guī)定科目醫(yī)療；房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營(yíng)（涉及許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，應(yīng)取得相關(guān)部門許可后方可經(jīng)營(yíng)）。
金山店礦業(yè)公司始建于1958年，建礦初期主要為露天開采，先后轉(zhuǎn)戰(zhàn)太婆山、余華寺、王豹山露天采場(chǎng)。1986年11月開始，金山店礦業(yè)公司采掘全部轉(zhuǎn)入井下開采。現(xiàn)保有資源儲(chǔ)量1.1億噸，地質(zhì)品位TFe 42.17%，設(shè)計(jì)生產(chǎn)規(guī)模年產(chǎn)原礦300萬(wàn)噸，鐵精礦125萬(wàn)噸，主要產(chǎn)品高品位鐵精礦磁性鐵占比高、粒度細(xì)、雜質(zhì)少，是優(yōu)質(zhì)造球原料和高爐煉鐵原料，屬國(guó)有大型地下鐵礦石礦山，是中國(guó)寶武大原料體系重要生產(chǎn)基地。
（三）事故發(fā)生單位與事故其他相關(guān)單位之間的關(guān)系
宏信礦冶公司（乙方）通過(guò)公開招標(biāo)獲得金山店礦業(yè)公司（甲方）西區(qū)施工作業(yè)權(quán)。2024年8月7日雙方簽訂《金山店礦業(yè)有限公司2024年度西區(qū)-500m水平及以上采準(zhǔn)及支護(hù)工序協(xié)力項(xiàng)目合同》和《非煤礦山外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。合同約定作業(yè)內(nèi)容為：西區(qū)-500m水平及以上水平的采準(zhǔn)巷道（平巷、天井、斜巷、刷幫降底板、水溝等）掘進(jìn)施工，超前探水作業(yè)，工藝內(nèi)容包括鑿眼、爆破、通風(fēng)、臨時(shí)支護(hù)、出渣；采準(zhǔn)巷道支護(hù)作業(yè)，項(xiàng)目包括在掘進(jìn)巷道的噴（澆）混凝土、錨桿、掛鋼筋網(wǎng)、鋼支架、澆灌等；采準(zhǔn)施工材料和機(jī)具搬運(yùn)（包括地面、巷道運(yùn)輸、提升過(guò)程中上下罐/電梯工作）；作業(yè)范圍內(nèi)測(cè)量放線作業(yè)，并按要求提供測(cè)量成果。
同時(shí)明確由甲方負(fù)責(zé)編制采準(zhǔn)工程年、月底計(jì)劃，負(fù)責(zé)施工進(jìn)度、安全、質(zhì)量、現(xiàn)場(chǎng)文明生產(chǎn)的監(jiān)督管理，甲方指定采礦車間作為甲方管理代表負(fù)責(zé)將乙方駐現(xiàn)場(chǎng)部的管理比照甲方日常管理，負(fù)責(zé)本項(xiàng)目安全環(huán)保交底、技術(shù)交底，及時(shí)解決乙方作業(yè)過(guò)程中的相關(guān)事宜。乙方必須依照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定以及承包合同約定，組織作業(yè)，確保安全生產(chǎn)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)。
（四）事故有關(guān)單位安全管理情況
1.宏信項(xiàng)目部安全管理情況
（1）安全管理人員及安全管理制度。宏信項(xiàng)目部為宏信礦冶公司成立的《武鋼資源集團(tuán)金山店礦業(yè)有限公司-500m水平及以上采準(zhǔn)及補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)工程》項(xiàng)目部，建立了《宏信駐金山店鐵礦項(xiàng)目部安全管理組織機(jī)構(gòu)》《安全管理制度匯編》（頂板分級(jí)管理制度）、《安全生產(chǎn)責(zé)任制度》《安全操作規(guī)程》《應(yīng)急預(yù)案》等必要的安全管理制度；成立了項(xiàng)目部安委會(huì)，安委會(huì)主任鄭紅彪、項(xiàng)目經(jīng)理陳超、生產(chǎn)經(jīng)理唐良圣、安全經(jīng)理郭張義持有《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》并在有效期內(nèi)。
（2）安全教育培訓(xùn)。宏信項(xiàng)目部安排有2024年培訓(xùn)計(jì)劃，其中對(duì)于新入廠員工組織有崗前三級(jí)安全教育培訓(xùn)并考試；每日對(duì)進(jìn)班員工組織有排班會(huì)強(qiáng)調(diào)當(dāng)班安全注意事項(xiàng)；每周四對(duì)全體員工組織有安全活動(dòng)日學(xué)習(xí)傳達(dá)上級(jí)文件及會(huì)議精神；每月對(duì)全體員工組織有針對(duì)性培訓(xùn)。宏信項(xiàng)目部對(duì)王鑫進(jìn)行過(guò)安全教育培訓(xùn)，王鑫接受并簽名確認(rèn)的有《鑿巖臺(tái)車司機(jī)崗位安全責(zé)任制清單》《出入井安全承諾書》《協(xié)力員工安全教育考試卷》《實(shí)操培訓(xùn)考試（臺(tái)車鑿巖工）試卷》和《安全技術(shù)交底記錄》等。
（3）安全生產(chǎn)費(fèi)用投入。按照《武漢宏信黃石分公司駐金山店項(xiàng)目部2024年度安全生產(chǎn)費(fèi)用投入計(jì)劃》，按2024年項(xiàng)目部施工的計(jì)劃量的3.5%預(yù)提安全費(fèi)用，投入費(fèi)用為119.85萬(wàn)元，此外還投入資金1142萬(wàn)元用采購(gòu)新型采礦大型設(shè)備。
（4）上級(jí)安全檢查情況。2024年初至事故發(fā)生前，宏信礦冶公司對(duì)宏信金山店項(xiàng)目部檢查了6次，督促項(xiàng)目部做好各項(xiàng)安全工作。
2.金山店礦業(yè)公司安全管理情況
（1）安全管理人員及安全管理制度。金山店礦業(yè)公司各類證照均齊全并在有效期內(nèi)。現(xiàn)有員工850人，設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員20人和兼職安全員若干，建立了安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，編制了《采礦技術(shù)管理規(guī)定》《頂板安全管理辦法》《采礦車間安全操作規(guī)程》（液壓掘進(jìn)臺(tái)車工崗位）、《采礦車間技術(shù)操作規(guī)程》（掘進(jìn)臺(tái)車崗位）、《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》等安全管理制度；企業(yè)主要負(fù)責(zé)人曹華兵、李樂(lè)平和安全管理人員金海春、陳建華、杜健、朱漢明、劉淑軍、史雪峰等共16人取得《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》并在有效期內(nèi)。
（2）安全教育培訓(xùn)。金山店礦業(yè)公司對(duì)王鑫進(jìn)行過(guò)安全教育培訓(xùn)，王鑫接受并簽名確認(rèn)的有《金山店礦業(yè)有限公司井下車間新入廠員工安全培訓(xùn)教育試卷》。
（3）安全生產(chǎn)費(fèi)用投入。按照安全措施費(fèi)管理要求，金山店礦業(yè)公司每年提取4700萬(wàn)左右的安全措施費(fèi)用于現(xiàn)場(chǎng)隱患整改，自2022年以來(lái)三年共計(jì)投入1.4億元。投入的資金重點(diǎn)推進(jìn)了礦山設(shè)備大型化、機(jī)械化、自動(dòng)化建設(shè)，累計(jì)新增大型采礦設(shè)備43臺(tái)。
（4）對(duì)外協(xié)單位的安全管理。金山店礦業(yè)公司將外協(xié)單位作業(yè)員工都納入公司安全生產(chǎn)“四同”管理，公司定期對(duì)外協(xié)單位安全生產(chǎn)工作進(jìn)行考核和通報(bào)，對(duì)外協(xié)單位管理人員履職履責(zé)等情況經(jīng)常性追責(zé)考核，督促外協(xié)單位配件裝備升級(jí)。
（五）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2024年10月3日22時(shí)30許，宏信項(xiàng)目部值班長(zhǎng)柯杰組織臺(tái)車工吳豪、王鑫等5人在地面項(xiàng)目部召開班前會(huì)；會(huì)上柯杰安排吳豪、王鑫為一組，前往-455m分段10#東切掘進(jìn)面完成50個(gè)鉆孔的工作任務(wù)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)。
10月3日23時(shí)許，金山店礦業(yè)公司井下西區(qū)工段長(zhǎng)唐學(xué)兵組織吳豪、王鑫等20余人在井下西采工段-410m水平值班室召開作業(yè)班前會(huì)；會(huì)上唐學(xué)兵清點(diǎn)人數(shù)、查看職工勞動(dòng)保護(hù)用品穿戴情況和精神狀態(tài)，分配作業(yè)任務(wù)，對(duì)各自的安全注意事項(xiàng)進(jìn)行了提醒，特別強(qiáng)調(diào)了施工現(xiàn)場(chǎng)的頂板安全，現(xiàn)場(chǎng)通風(fēng)照明等問(wèn)題。
10月3日23時(shí)35分許，唐學(xué)兵帶領(lǐng)吳豪、王鑫前往-455m分段10#進(jìn)路切割巷掌子面并在附近督促吳豪、王鑫對(duì)頂板進(jìn)行檢查和排險(xiǎn)。吳豪、王鑫排險(xiǎn)完畢后，唐學(xué)兵確認(rèn)作業(yè)環(huán)境安全并在安全確認(rèn)牌上簽字后離開；隨后吳豪駕駛臺(tái)車從9#作業(yè)面轉(zhuǎn)移至10#東切掘進(jìn)掌子面，王鑫在后面跟隨。
10月4日0時(shí)20分許，吳豪負(fù)責(zé)操作臺(tái)車、王鑫負(fù)責(zé)配合定位，二人開始在10#東切掘進(jìn)掌子面鉆孔作業(yè)。
10月0時(shí)40分許，吳豪操作臺(tái)車完成第15個(gè)鉆孔后，王鑫走向掌子面準(zhǔn)備安裝第15個(gè)鉆孔導(dǎo)向桿作業(yè)時(shí)，掌子面高度約2.2m處的一塊礦石突然脫落，砸向掘進(jìn)臺(tái)車大臂（高度約1.5m）后斷裂成多塊，其中一塊砸在王鑫頭部致其倒地不起。
（六）事故現(xiàn)場(chǎng)情況
1.事故現(xiàn)場(chǎng)位置與布局。事故發(fā)生在金山店礦業(yè)公司張福山礦西區(qū)井下-455m分段803礦塊10#東切掘進(jìn)作業(yè)面。10#東切掘進(jìn)作業(yè)面由10#運(yùn)輸聯(lián)絡(luò)巷（俗稱：進(jìn)路，以下簡(jiǎn)稱：進(jìn)路）進(jìn)入，距離-455m分段主運(yùn)輸巷57m。10#進(jìn)路57m后分別向東、西開切沿脈掘進(jìn)巷道，10#西切掘進(jìn)巷道已與11#進(jìn)路貫通，10#東切掘進(jìn)巷道已施工7.5m（與9#進(jìn)路未貫通）。
2.掌子面巖石結(jié)構(gòu)情況。10#東切掘進(jìn)巷道為沿脈掘進(jìn)巷道，巷道由左幫、右?guī)汀㈨敯濉⒌装濉⒆鳂I(yè)面（俗稱：掌子面）組成。掌子面巖石主要由塊加粉狀磁鐵礦石、礦化夕卡巖、閃長(zhǎng)玢巖構(gòu)成。片幫點(diǎn)位于巷道掌子面左上方，為閃長(zhǎng)玢巖與條帶粉狀磁鐵礦接合部位。閃長(zhǎng)玢巖灰色、易碎，條帶粉狀磁鐵礦為粉加塊狀，閃長(zhǎng)玢巖與條帶粉狀磁鐵礦接合處粘連度較差，節(jié)理、裂隙發(fā)育，易脫落垮塌。
3.片幫體情況。掌子面高度約2m位置明顯有一片脫落垮塌的痕跡，呈不規(guī)則長(zhǎng)方形，長(zhǎng)1.5m左右，寬0.7—0.9m，面積1.2m2左右，厚度0.2—0.4m，體積約0.35m3，按比重3?t/m3計(jì)算，重約1.05噸。掌子面下方底板堆積有事故發(fā)生時(shí)片幫的A、B、C三大塊礦巖、摔碎的小石塊和其他礦巖，其中A塊長(zhǎng)0.75m、寬0.45m、厚0.35m；B塊長(zhǎng)0.65m、寬0.60m、厚0.20m；C塊長(zhǎng)1m、寬0.6m、厚0.20m。A、B、C三大塊礦巖在片幫前是一個(gè)整體，片幫落下后先砸中鑿巖臺(tái)車前面的鉆桿平臺(tái)，砸擊鉆桿平臺(tái)后碎裂成三大塊；B塊砸中當(dāng)事人王鑫頭部，按比重3?t/m3計(jì)算重約234Kg。
4.作業(yè)面施工情況。10#東切掘進(jìn)面為三心拱斷面，寬4m，全高3.6m，墻高2m。全斷面施工設(shè)計(jì)44個(gè)鉆孔，每個(gè)鉆孔深3.8m；實(shí)際施工中，至事故發(fā)生時(shí)已完成15個(gè)鉆孔，每個(gè)鉆孔深3m、直徑45mm；其中位于掘進(jìn)面中部的第13、14個(gè)鉆孔（掏槽眼）中均已安裝了管縫式錨桿作為導(dǎo)向桿，第15個(gè)已鉆孔（掏槽眼）成功。據(jù)了解，事發(fā)時(shí)當(dāng)事人王鑫正準(zhǔn)備對(duì)第15個(gè)鉆孔進(jìn)行導(dǎo)向桿的安裝，掘進(jìn)面礦石突然片幫，塌落的礦石打擊臺(tái)車鉆桿破裂后打擊王鑫頭部，準(zhǔn)備安裝該鉆孔的導(dǎo)向桿被垮塌的礦石埋壓在下面。
（七）事故臺(tái)車基本情況。事故臺(tái)車為徐州徐工能源裝備有限公司制造的CYTJ45（Y）型礦用液壓掘進(jìn)鉆車，該鉆車出廠日期2024年5月礦安證編號(hào)：KCG230036，臺(tái)車符合國(guó)家、行業(yè)相關(guān)規(guī)定。
（八）事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.人員傷亡情況。事故造成1人死亡，王鑫，男，41歲，身份證號(hào)碼420325XXXXXXXXX18，湖北省房縣大木廠鎮(zhèn)橋梁村5組人。
2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986），核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失約256.58萬(wàn)元人民幣，主要為賠償費(fèi)用和喪葬費(fèi)用等。
（九）天氣及環(huán)境情況
大冶地區(qū)2024年10月3—4日地面氣溫16-25℃，環(huán)境溫度滿足工作要求。掘進(jìn)作業(yè)面由臺(tái)車鉆孔，存在一定礦塵、噪聲及鉆孔防塵水產(chǎn)生的水霧，作業(yè)中施工人員依靠佩戴的頭燈和臺(tái)車燈光照明，作業(yè)環(huán)境不佳。
三、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
（一）事故應(yīng)急接報(bào)及響應(yīng)情況
10月4日0時(shí)53分，吳豪用井下電話向地面報(bào)告了事故情況并組織人員施救，地面同時(shí)撥打120急救電話，請(qǐng)求速派120急救車到事故現(xiàn)場(chǎng)。
10月4日1時(shí)32分，受傷人員升井到金山店礦副井-107地面，120救護(hù)車已到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，金山店鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)王鑫進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查搶救，并要求將傷者緊急送往大冶市人民醫(yī)院搶救。
10月4日2時(shí)20分，傷者送達(dá)大冶市人民醫(yī)院搶救。
10月4日2時(shí)38分，金山店礦業(yè)公司向大冶市應(yīng)急管理局值班室電話報(bào)告了事故情況。接到事故報(bào)告后，大冶市應(yīng)急管理局立即組織人員赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故處置工作。
10月4日2時(shí)53分，經(jīng)大冶市人民醫(yī)院搶救后，宣布王鑫搶救無(wú)效死亡。
10月4日4時(shí)35分至50分，市應(yīng)急管理局采取先口頭后書面的方式依次向市委總值班室、市政府總值班室、黃石市應(yīng)急局報(bào)告了事故情況。
10月4日5時(shí)8分，大冶市應(yīng)急管理局向國(guó)家礦山局湖北分局書面?zhèn)髡媸鹿蕡?bào)告。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置
事故發(fā)生后，臺(tái)車司機(jī)吳豪見狀立即下車查看，發(fā)現(xiàn)王鑫躺在地面沒(méi)有動(dòng)彈，呼叫其名字沒(méi)有應(yīng)答，吳豪立即從10#進(jìn)路跑至-455水平巷道呼喊救援。井下當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)張濤接到報(bào)告后，立即與吳豪一同返回事故現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)事故情況，張濤隨即向車間主任匯報(bào)，并通知集控中心；工段長(zhǎng)唐學(xué)兵聞?dòng)嵙⒓唇M織807、809區(qū)域出礦員工一同前來(lái)現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)制作擔(dān)架，參與救援。
（三）事故善后情況
事故發(fā)生后，大冶市人民政府、大冶市應(yīng)急管理局督促單位依法積極做好死者家屬安撫工作，妥善處理賠償善后事宜。2024年10月8日死者家屬與事故單位簽訂了賠償協(xié)議，死者善后工作處理完畢。
（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估
應(yīng)急處置期間，大冶市政府、黃石市、大冶市應(yīng)急管理局等領(lǐng)導(dǎo)高度重視，相關(guān)負(fù)責(zé)人靠前指揮現(xiàn)場(chǎng)救援處置，事故單位立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)處置事故現(xiàn)場(chǎng)，全面排查和消除事故隱患，未造成次生事故。總體而言，政府、有關(guān)部門應(yīng)急反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時(shí)，響應(yīng)程序合法，善后處理及時(shí)、妥當(dāng)。
四、事故原因分析
事故發(fā)生處10#東切地段巖石主要為塊加粉狀磁鐵礦石、礦化夕卡巖、閃長(zhǎng)玢巖。事故掘進(jìn)面巖石為閃長(zhǎng)玢巖與條帶狀塊加粉磁鐵礦接合部位，閃長(zhǎng)玢巖易碎，條帶塊磁鐵礦為粉加塊狀，兩類巖石接合處粘連度較差，有節(jié)理、裂隙發(fā)育，巖礦穩(wěn)固性不強(qiáng)，易脫落垮冒。受臺(tái)車鉆桿沖擊振動(dòng)和鉆桿防塵水流侵蝕，以及受打鉆孔的密度和深度（15個(gè)、深3m/個(gè)）影響，掘進(jìn)作業(yè)面礦石與礦體連接的緊密性和牢固性進(jìn)一步降低。
當(dāng)事人王鑫安裝導(dǎo)向桿作業(yè)前，對(duì)掘進(jìn)作業(yè)面礦石在臺(tái)車鉆孔后存在松動(dòng)片幫的危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)不足，未仔細(xì)檢查掌子面情況，未再次進(jìn)行敲幫問(wèn)頂確認(rèn)安全，盲目接近掌子面安裝導(dǎo)向桿，躲避不及被突然片幫的礦石打擊受傷致死。
（一）直接原因
一是10#東切掘進(jìn)巷道掌子面節(jié)理和裂隙發(fā)育，為閃長(zhǎng)玢巖與條帶粉狀磁鐵礦接合部位，其接合處粘連度與穩(wěn)定性較差；施工鉆孔過(guò)程中，受臺(tái)車鉆桿沖擊振動(dòng)及鉆桿防塵水流侵蝕的影響，掘進(jìn)作業(yè)面礦巖的完整性和穩(wěn)固性進(jìn)一步被破壞，易碎、易松動(dòng)脫落，處于物的不穩(wěn)定狀態(tài)。
二是當(dāng)事人王鑫對(duì)作業(yè)環(huán)境中存在巖石脫落垮冒的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，對(duì)片幫征兆掌握不足，檢查與觀察不仔細(xì)，排險(xiǎn)與安全確認(rèn)不到位，盲目靠近掘進(jìn)作業(yè)面安裝導(dǎo)向桿，違章操作，礦石松動(dòng)脫落時(shí)躲避不及，被突然片幫的礦石打擊受傷致死。
以上物的不穩(wěn)定狀態(tài)和人的不安全行為是造成此起事故的直接原因。
（二）間接原因
1.圍巖觀測(cè)監(jiān)護(hù)制度執(zhí)行不到位。作業(yè)中臺(tái)車沖擊打孔后、人員靠近前，臺(tái)車司機(jī)及協(xié)助人員沒(méi)有再次檢查掘進(jìn)面礦石松動(dòng)情況，外協(xié)單位施工人員沒(méi)有按照《武鋼資源集團(tuán)金山店礦業(yè)公司頂板安全管理辦法》6.2井巷施工中規(guī)定的“鑿巖及裝藥期間，鑿巖作業(yè)人員、裝藥作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人員及其他相關(guān)管理人員應(yīng)隨時(shí)觀察工作面頂板及幫壁圍巖穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)停止作業(yè)并撤離危險(xiǎn)區(qū)，由專業(yè)撬毛人員進(jìn)行清理”，后續(xù)安全檢查不仔細(xì)，圍巖觀測(cè)監(jiān)護(hù)制度執(zhí)行不到位。
2.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)護(hù)不到位。施工現(xiàn)場(chǎng)2人協(xié)調(diào)配合和互為監(jiān)護(hù)不力，當(dāng)事人接近存在片幫風(fēng)險(xiǎn)的掌子面安裝定位導(dǎo)向桿，沒(méi)有得到有效監(jiān)督與及時(shí)提醒、阻止。
3.崗位操作規(guī)程制定不完善。企業(yè)制定的《液壓掘進(jìn)臺(tái)車工崗位安全操作規(guī)程》第四項(xiàng)未明確掘進(jìn)作業(yè)過(guò)程中安裝導(dǎo)向管期間應(yīng)注意的安全事項(xiàng)和規(guī)范要求。
4.安全教育培訓(xùn)工作不扎實(shí)。當(dāng)事人接受安全教育培訓(xùn)及考試試卷模板化，內(nèi)容不全，崗位針對(duì)性不強(qiáng)，培訓(xùn)檔案對(duì)培訓(xùn)考核記錄不完整；當(dāng)事人對(duì)片幫征兆掌握不清，安全技能不足，安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，反映出安全教育培訓(xùn)工作存在欠缺。
（三）其他可能因素排除
通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、現(xiàn)場(chǎng)工人及管理人員詢問(wèn)及公安機(jī)關(guān)提供的資料排除人為故意破壞及突發(fā)災(zāi)害因素影響。
五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題
（一）宏信項(xiàng)目部。落實(shí)國(guó)家礦山安全監(jiān)察局《關(guān)于加強(qiáng)金屬非金屬地下礦山外包工程安全管理的若干規(guī)定》不到位，日常安全管理中風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足、隱患排查不仔細(xì)。對(duì)一線職工的安全教育培訓(xùn)、安全交底成效不明顯。督促職工執(zhí)行安全管理制度、崗位操作規(guī)程不嚴(yán)格，施工現(xiàn)場(chǎng)職工安全互保制度不落實(shí)。
（二）金山店礦業(yè)公司。沒(méi)有深刻吸取近幾年本單位冒頂、片幫事故教訓(xùn)，我市其它重點(diǎn)礦山典型事故教訓(xùn)，對(duì)外包施工隊(duì)伍的安全管理針對(duì)性不強(qiáng)，不能結(jié)合礦山實(shí)際及時(shí)的完善安全管理制度、規(guī)程。
（三）大冶市應(yīng)急管理局。作為非煤礦山安全監(jiān)管部門，雖依法履行了非煤礦山監(jiān)管執(zhí)法職責(zé)，但貫徹落實(shí)非煤礦山領(lǐng)域安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)不到位，過(guò)分信任鑿巖臺(tái)車的安全性，未能分析研判出鑿巖臺(tái)車使用過(guò)程中的安全風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)鑿巖臺(tái)車使用過(guò)程中的臨時(shí)安全確認(rèn)、敲棒問(wèn)頂?shù)葐?wèn)題和隱患監(jiān)督檢查不到位。
六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見
（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員
王 ?鑫，男，宏信礦冶公司職工，個(gè)人崗位安全責(zé)任執(zhí)行不到位，在未仔細(xì)檢查掌子面情況、未進(jìn)行敲幫問(wèn)頂安全檢查前，盲目接近掌子面安裝導(dǎo)向桿，違反《武鋼資源集團(tuán)金山店礦業(yè)公司頂板安全管理辦法》作業(yè)，被突然片幫掉落的礦石打擊受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條之規(guī)定，鑒于王鑫已死亡，不再追究其責(zé)任。
（二）對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議
郭 ?靖，男，中共黨員，大冶市應(yīng)急管理局礦二股負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)轄區(qū)駐冶國(guó)有礦山企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任工作不到位，執(zhí)行中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)礦山安全生產(chǎn)工作的意見》“八條硬措施”等文件精神不到位，礦山安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)工作成效不佳，建議由大冶市應(yīng)急管理局給予批評(píng)教育。
（三）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位行政處罰建議
1.陳超，男，群眾，宏信項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理。任職期間落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，未能督促項(xiàng)目部職工按照《武鋼資源集團(tuán)金山店礦業(yè)公司頂板安全管理辦法》做好掘進(jìn)期間的安全檢查工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）（五）項(xiàng)之規(guī)定，建議由大冶市應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定給予行政處罰。
2.郭張義，男，群眾，宏信項(xiàng)目部安全經(jīng)理。任職期間落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)管理人員工作職責(zé)不到位，未能通過(guò)安全教育培訓(xùn)有效提高職工安全意識(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除掘進(jìn)工作過(guò)程中的事故隱患，未能根據(jù)作業(yè)實(shí)際完善本單位《液壓掘進(jìn)臺(tái)車工崗位安全操作規(guī)程》，未能準(zhǔn)確辨識(shí)出臺(tái)車在掘進(jìn)作業(yè)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)隱患并作出應(yīng)對(duì)措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（一）（二）（三）（五）項(xiàng)之規(guī)定，建議由大冶市應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定給予行政處罰。
3.史雪峰，男，中共黨員，金山店礦業(yè)有限公司副總工程師，事故當(dāng)班井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)管理人員工作職責(zé)不到位，在帶班期間未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除掘進(jìn)過(guò)程中的事故隱患，督促現(xiàn)場(chǎng)工人按公司規(guī)范施工作業(yè)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)之規(guī)定，建議由大冶市應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定給予行政處罰。
4.宏信項(xiàng)目部，作為施工單位，施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理工作不到位，未能準(zhǔn)確辨識(shí)出臺(tái)車在掘進(jìn)作業(yè)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)隱患，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未能督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條、四十四條之規(guī)定，建議由大冶市應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定給予行政處罰。
5.金山店礦業(yè)公司，作為發(fā)包單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未能根據(jù)作業(yè)實(shí)際完善本單位《液壓掘進(jìn)臺(tái)車工崗位安全操作規(guī)程》，未能督促外包單位做好施工現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查工作，落實(shí)《防范非煤礦山典型多發(fā)事故六十條措施》不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，違反了《湖北省安全生產(chǎn)條例》第十一條（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由大冶市應(yīng)急管理局部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定給予行政處罰。
???建議以上相關(guān)責(zé)任人員由其黨組織所在單位追究黨政紀(jì)責(zé)任。
???（四）其他處理建議
1.吳 ?豪，男，群眾，宏信礦冶公司掘進(jìn)臺(tái)車工，負(fù)責(zé)駕駛臺(tái)車打眼工作。作業(yè)過(guò)程中對(duì)掌子面片幫風(fēng)險(xiǎn)缺乏足夠辨識(shí)能力，對(duì)結(jié)對(duì)作業(yè)人員安全互保不力，建議由宏信項(xiàng)目部根據(jù)公司規(guī)定給予處理。
2.唐良勝，男，中共黨員，宏信項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理，負(fù)責(zé)生產(chǎn)管理、進(jìn)班巡查、施工環(huán)境安全確認(rèn)等。日常巡查、檢查中未能發(fā)現(xiàn)掘進(jìn)作業(yè)過(guò)程中的事故隱患，并及時(shí)改正，建議由宏信項(xiàng)目部根據(jù)公司規(guī)定給予處理。
3.柯 ?杰，男，群眾，宏信項(xiàng)目部值班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班工作安排，安全檢查等工作。對(duì)掘進(jìn)面安全檢查不仔細(xì)，未能制止施工人員違章作業(yè)，建議由宏信項(xiàng)目部根據(jù)公司規(guī)定給予處理。
4.唐學(xué)兵，男，群眾，金山店礦業(yè)公司值班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)當(dāng)班安全情況進(jìn)行交底、檢查排查安全隱患、根據(jù)危險(xiǎn)因素制定安全防護(hù)措施等。未能發(fā)現(xiàn)掘進(jìn)作業(yè)過(guò)程中的事故隱患并及時(shí)改正，建議由金山店礦業(yè)公司根據(jù)公司規(guī)定給予處理。
七、事故主要教訓(xùn)
（一）盲目相信先進(jìn)生產(chǎn)設(shè)備安全水平。這起事故暴露出企業(yè)安全管理和政府安全監(jiān)管人員主觀認(rèn)為鑿巖臺(tái)車等自動(dòng)化設(shè)備本質(zhì)安全水平高，事故風(fēng)險(xiǎn)低；降低了隱患排查標(biāo)準(zhǔn)，放松了安全管理，為事故發(fā)生埋下隱患。
（二）汲取歷年事故教訓(xùn)不深刻。金山店礦業(yè)公司近年來(lái)多次發(fā)生冒頂片幫事故，公司未能針對(duì)性的采取有效措施扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)不利工作局面，導(dǎo)致同類問(wèn)題屢查屢犯、事故重蹈覆轍。
（三）外協(xié)單位主體責(zé)任落實(shí)不嚴(yán)格。宏信項(xiàng)目部安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，企業(yè)安全管理人員履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)不到位，導(dǎo)致隱蔽的安全風(fēng)險(xiǎn)未能及時(shí)消除。
八、事故整改和防范措施
（一）狠抓重點(diǎn)區(qū)域安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。一是加強(qiáng)危險(xiǎn)源辨識(shí)與防控，對(duì)地質(zhì)結(jié)構(gòu)和礦巖復(fù)雜的采掘區(qū)域，要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，及時(shí)排查治理安全隱患，做好各項(xiàng)防控安全措施。二是嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)管控制度，各級(jí)人員切實(shí)做好職責(zé)范圍內(nèi)的巡視檢查和監(jiān)督管理工作。
（二）狠抓作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查治理。要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，認(rèn)真執(zhí)行崗前安全確認(rèn)和頂板分級(jí)管理等制度，增強(qiáng)職工的安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。狠抓作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查治理，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)排查出的安全隱患，要嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理“五落實(shí)”（責(zé)任、措施、資金、期限、應(yīng)急預(yù)案）規(guī)定，按時(shí)驗(yàn)收銷案。
（三）完善井下作業(yè)安全檢查制度。一是相關(guān)安全管理制度和操作規(guī)程，既要明確規(guī)定作業(yè)前的敲幫問(wèn)頂?shù)轿唬€要重點(diǎn)提醒作業(yè)中的仔細(xì)檢查與排險(xiǎn)到位，做到有據(jù)可依。二是明確規(guī)定《安全確認(rèn)牌》的內(nèi)容填寫、簽字和放置部位等要求，將施工作業(yè)點(diǎn)的危險(xiǎn)、作業(yè)前安全確認(rèn)情況及作業(yè)中的注意事項(xiàng)，切實(shí)告知施工作業(yè)人員。
（四）加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。相關(guān)企業(yè)要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)規(guī)程及法律法規(guī)學(xué)習(xí)，并根據(jù)項(xiàng)目部作業(yè)地點(diǎn)及各崗位工種實(shí)際情況，重點(diǎn)開展支護(hù)工安全操作規(guī)程、頂板分級(jí)管理制度、作業(yè)崗位安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、事故案例等教育培訓(xùn)。
（五）加強(qiáng)安全監(jiān)管，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為。行業(yè)監(jiān)管部門要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和指示批示精神，壓實(shí)安全生產(chǎn)行業(yè)管理責(zé)任，增強(qiáng)紅線意識(shí)，強(qiáng)化監(jiān)管人員法律法規(guī)、安全規(guī)程、重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)等業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高非煤礦山安全監(jiān)管水平；要嚴(yán)格落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)礦山安全生產(chǎn)工作的意見》“八條硬措施”等文件精神，落實(shí)礦山安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)、安全生產(chǎn)大排查等各項(xiàng)工作要求，不斷強(qiáng)化安全監(jiān)管責(zé)任，不斷提升非煤礦山本質(zhì)安全水平。
