一、事故概述和事故性質(zhì)認定
2024年9月14日上午，湖北泓晨新能源汽車有限公司一名職工被發(fā)現(xiàn)在企業(yè)內(nèi)觸電身亡。直接經(jīng)濟損失約140萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關法律法規(guī)規(guī)定，2024年9月18日，經(jīng)大冶市人民政府同意，成立由大冶市應急管理局牽頭，大冶市公安局、大冶市總工會等單位組成的湖北泓晨新能源汽車有限公司“9·14”一般觸電事故調(diào)查組，并邀請大冶市紀委監(jiān)委派員參加，對事故進行調(diào)查。調(diào)查組委托黃石安良技術咨詢有限公司對事故原因進行了技術鑒定。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。
經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起因作業(yè)人員違章和未按規(guī)定安裝安全設備造成的一般觸電生產(chǎn)安全責任事故。
二、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位概況。湖北泓晨新能源汽車有限公司（以下簡稱泓晨公司）。?
法定代表人：柯志龍
企業(yè)類型：有限責任公司（自然人投資或控股）
統(tǒng)一社會信用代碼：91420281MAC12RUH4N
成立日期：2022-10-17
注冊地址：大冶市茗山鄉(xiāng)中門村55號
經(jīng)營范圍：一般項目：非公路休閑車及零配件制造；汽車零部件及配件制造；五金產(chǎn)品零售；非公路休閑車及零配件銷售；機動車修理和維護；金屬切削機床制造；金屬成形機床制造；機床功能部件及附件制造；金屬切削機床銷售；金屬成形機床銷售；機床功能部件及附件銷售；鍛件及粉末冶金制品制造；鍛件及粉末冶金制品銷售；紡織專用設備制造；紡織專用設備銷售；礦山機械制造；礦山機械銷售；專用設備制造（不含許可類專業(yè)設備制造）；摩托車零配件制造；摩托車及零配件批發(fā)；助動自行車、代步車及零配件銷售；汽車零配件零售（除許可業(yè)務外，可自主依法經(jīng)營法律法規(guī)非禁止或限制的項目）
泓晨公司實際為一家生產(chǎn)摩托車減震器的小微企業(yè)，共有員工6人，成立了安全生產(chǎn)領導小組，建立了部分《安全生產(chǎn)理制度》和《生產(chǎn)安全事故應急預案》，安全生產(chǎn)主要負責人柯志龍和安全管理人員方學文持有《湖北省安全生產(chǎn)培訓合格證書》并在有效期內(nèi)。
（二）事故相關人員基本情況
1.段敦志，死者，男，38歲，群眾，身份證號：420281XXXXXXXXXXXX，大冶市茗山鄉(xiāng)屋段村村民，系泓晨公司澆鑄工。
2.柯志龍，男，42歲，群眾，身份證號：420281XXXXXXXXXXXX，泓晨公司法定代表人、主要負責人，全面負責公司各方面工作。持有主要負責人員資格證件，證書編號：HSAQ42024397。
3.方學文，男，46歲，群眾，身份證號：420281XXXXXXXXXXXX，泓晨公司職工，兼職公司安全員。持有安全管理人員資格證件，證書編號：HSAQ042024398。
（三）事故單位安全管理情況
1.安全管理機構(gòu)設置和安全管理人員情況。泓晨公司為一家生產(chǎn)摩托車減震器的小微企業(yè)，共有員工6人，成立了安全生產(chǎn)領導小組，有兩名安全管理人員，均持有資格證件。
2.相關安全管理制度建立情況。公司建立了部分《安全生產(chǎn)管理制度》和《生產(chǎn)安全事故應急預案》，但其余管理制度缺乏，未建立全員安全生產(chǎn)責任制。
3.段敦志安全教育培訓情況。段敦志于2023年4月入職泓晨公司，經(jīng)三級安全教育培訓考試合格后上崗，2024年2月28日接受泓晨公司組織的安全再教育培訓。
4.勞動保護用品配備情況。企業(yè)提供了（長袖、長褲）工作服等必要的勞動防護用品；企業(yè)《安全管理制度》和對當事人安全教育與安全交底資料均包含“規(guī)范著裝、禁止穿短褲”等內(nèi)容。但作業(yè)中，當事人沒有穿工作服（長褲）。
（四）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年9月13日，澆鑄工段敦志上中班，作業(yè)時間為當日18時至次日6時。當日既定任務為開展?jié)茶T工作，為單人作業(yè)，沒有監(jiān)護人，周圍也沒有其他人員。
9月13日21時34分許，段敦志完成鋁熔煉后，準備對模具進行涂料涂襯。13日21時34分1秒，段敦志手拉噴涂軟管和噴槍從澆鑄生產(chǎn)線北側(cè)經(jīng)其東端過往至南側(cè)途中，拖拉的軟管將豎立放置于生產(chǎn)線東端的鐵鍬絆倒；34分20秒，段敦志右手握噴槍沿底面拖動噴涂軟管來到澆鑄生產(chǎn)線北側(cè)中部，其右腿觸碰電風扇支架、左手接觸生產(chǎn)線控制箱時觸電，右手所握噴槍朝天噴射一次后身體顫動前傾僵持，隨后倒地。
9月14日6時12分許，接白班的同事方學文到達現(xiàn)場后沒有看到段敦志，也沒有發(fā)現(xiàn)段敦志夜班制作的產(chǎn)品，于是圍繞澆鑄生產(chǎn)線尋找。隨即方學文發(fā)現(xiàn)段敦志倒在澆鑄生產(chǎn)線北側(cè)中部第3、4號控制箱之間的液壓控制閥上沒有動彈，后經(jīng)120救護人員檢查確認段敦志已死亡。
（五）事故現(xiàn)場情況
1.事故現(xiàn)場位置。事故發(fā)生在泓晨公司澆鑄車間。澆鑄車間廠房呈東西方向，廠房內(nèi)有兩條熔煉、澆鑄生產(chǎn)線，但實際安裝投產(chǎn)一條生產(chǎn)線。投產(chǎn)的澆鑄生產(chǎn)線位于車間中部呈東西方向安裝，長6m，由6個控制箱和8套澆注機及除塵系統(tǒng)組成；6個控制箱位于澆鑄生產(chǎn)線南側(cè)，直線、垂直、均勻布置安裝在同一根槽鋼基礎之上，事故發(fā)生在生產(chǎn)線中部控制箱南側(cè)位置。
2.與事故發(fā)生直接相關的電風扇及其電源開關線路與安全防護情況 。澆鑄生產(chǎn)線中部控制箱南面放置一臺直徑0.8m的簡易電風扇，電風扇出風口面向澆鑄生產(chǎn)線，其外殼兩側(cè)分別由兩個自制的人字形鋼管支架支撐。其中，東側(cè)支架一個支腿損壞而被兩塊墻磚墊撐；西側(cè)支架完整，人字形頂高0.6m，底腳間距0.55m，靠近鑄注生產(chǎn)線的支腿與控制箱基礎槽鋼之間間距0.3m。電風扇電源線為兩根1.0mm多股銅芯電纜線，其一端直接壓接在電風扇外殼綁扎固定的電源接線柱上，另一端由電源插頭插接于放置在地面的臨時多用插座；電風扇的啟、停由安裝于電風扇外殼的開關控制。勘查時，電源線從電風扇外殼接線柱中斷脫，斷脫的電源線頭搭接在電風扇外殼上，電風扇外殼沒有接地保護。多用插座所接電源上一級位于澆鑄生產(chǎn)線控制開關箱內(nèi)、上上一級位于澆鑄生產(chǎn)線西端電源箱內(nèi)、再上一級位于熔煉爐電源箱內(nèi)的電源開關和安裝于熔煉爐墻壁的三級電源開關、主廠房二級配電箱內(nèi)的電源開關。提供電風扇電源的這些各級電源開關均沒有漏電保護功能。
3.事故現(xiàn)場灼燙痕跡。電風扇西側(cè)人字支架靠澆鑄生產(chǎn)線（北）邊支腿上留有人體被電灼傷的印跡；公安提供當事人事發(fā)現(xiàn)場照片顯示其穿短褲、右腿被電灼傷留下電烙印。
（六）事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
1.人員傷亡情況。事故造成1人死亡，段敦志，男，38歲，身份證號：420281XXXXXXXXXXXXX，大冶市茗山鄉(xiāng)屋段村人。
2.直接經(jīng)濟損失情況。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986），核定事故直接經(jīng)濟損失約140萬元人民幣，主要為賠償費用和喪葬費用等。
（七）天氣及環(huán)境情況
大冶地區(qū)2024年9月13日天氣：霧～多云，氣溫24-29℃，西北風2級；9月13日21時34分許，現(xiàn)場環(huán)境溫度及照明滿足工作要求。
三、事故應急處置及評估情況
（一）事故應急接報及響應情況
9月14日6時12分，方學文將事故情況電話報告給泓晨公司主要負責人柯志龍。
9月14日6時22分，柯志龍向茗山鄉(xiāng)城投公司報告了事故情況，同時讓方學文撥打110報警、120急救電話。
9月14日8時10分，茗山鄉(xiāng)平安建設辦柯建峰電話向大冶市應急管理局值班室報告了事故情況。
9月14日8時25分至35分，大冶市應急管理局值班室依次向大冶市政府總值班室、大冶市委總值班室、黃石市應急管理局電話報告了事故情況。
9月14日9時55分，茗山鄉(xiāng)書面向大冶市應急管理局值班室報告了事故情況。
9月14日10時7分至11分，大冶市應急管理局值班室依次向黃石市應急管理局、大冶市委總值班室、大冶市政府總值班室書面報告了事故情況。
（二）事故現(xiàn)場應急處置和醫(yī)療救治善后情況
發(fā)現(xiàn)段敦志倒地沒有動彈，方學文預感已發(fā)生觸電事故，立即拉下生產(chǎn)車間總電源開關，斷開澆鑄生產(chǎn)線電源。
9月14日6時12分，方學文向總經(jīng)理柯志龍報告情況后和門衛(wèi)師傅再次來到段敦志倒地現(xiàn)場。方學文觸摸段敦志身體發(fā)現(xiàn)已經(jīng)沒有體溫與其他生命體征。
在撥打110、120電話十多分鐘后，110公安人員和120救護人員先后到達事故現(xiàn)場；經(jīng)120救護人員檢查確認，段敦志已死亡。
（三）事故應急處置評估。應急處置期間，茗山鄉(xiāng)政府、大冶市應急管理局等領導高度重視，相關負責人靠前指揮現(xiàn)場救援處置，事故單位立即啟動應急預案，即使處置事故現(xiàn)場，全面排查和消除事故隱患，未造成次生事故。總體而言，政府、有關部門應急反應迅速、響應及時，響應程序合法，善后處理及時、妥當。
四、安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況
根據(jù)2024年6月26日，市委社工部、市委編辦、市司法局三部門聯(lián)合印發(fā)的《關于印發(fā)市資規(guī)局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市應急管理局 責任清單和執(zhí)法清單的通知》，泓晨公司由屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)負責安全生產(chǎn)日常監(jiān)督檢查。
2024年初至事故發(fā)生前，茗山鄉(xiāng)應急辦按照計劃共對泓晨公司檢查、巡查15次，發(fā)現(xiàn)并督促整改安全隱患9條。在今年3月13日、4月29日茗山鄉(xiāng)應急辦已發(fā)現(xiàn)該公司存在“生產(chǎn)車間臨時線路不規(guī)范”的問題，并督促企業(yè)現(xiàn)場立即整改。2024年6月19日，茗山鄉(xiāng)安全生產(chǎn)委員會辦公室向泓晨公司下達了《工作督辦函》要求該公司在沒有辦理好環(huán)保、安全等手續(xù)前不得生產(chǎn)經(jīng)營，復工復產(chǎn)前需向鄉(xiāng)政府報告。
五、事故原因分析
在當事人拖拉噴涂軟管過程中，將鋪設于地面較細的電風扇電源線（1.0mm多股銅芯）扯斷，電源線斷脫端搭接于電風扇外殼使電風扇外殼帶電。電風扇鋼管支腿靠近澆鑄生產(chǎn)線較近，當事人穿短褲進入電風扇支腿與澆鑄線狹小空間，其右腿表皮與電風扇支腿直接接觸，在其左手與控制箱外殼接觸時，電流從其右腿經(jīng)身體、左手至控制箱外殼形成回路，造成人員觸電。因電風扇外殼未接地保護，電風扇電源無漏電保護，當事人觸電后沒有被及時發(fā)現(xiàn)和得到救助，最終而被觸電身亡。
（一）直接原因
當事人段敦志對作業(yè)環(huán)境中存在電源線纜等危險有害因素認知不足，拖拉噴涂軟管中將電風扇電源線扯斷使電風扇外殼帶電；又在作業(yè)中著裝不規(guī)范，穿短褲導致其右腿無防護直接與帶電的電風扇支腿接觸造成觸電，是造成此起事故的直接原因。
（二）間接原因
1.電氣設備安全防護不到位。企業(yè)安全投入不足，電風扇外殼未接接地保護線，電風扇電源開關無漏電保護功能，造成電風扇外殼帶電后其電源系統(tǒng)不能實現(xiàn)自動跳閘保護。
2.臨時用電不規(guī)范。企業(yè)臨時施工用電布設不規(guī)范、不合理,現(xiàn)場用電線路錯綜交叉混亂的問題未得到認真整改，反復出現(xiàn)。
3.工作安排不合理。當天夜班只安排當事人一人工作，導致當事人無人監(jiān)護，無人及時發(fā)現(xiàn)當事人觸電，進而斷電與救援，造成其觸電時間過長。
4.安全教育培訓工作不到位。段敦志入職三級安全教育培訓內(nèi)容簡單，崗位針對性不強。段敦志對作業(yè)環(huán)境危險有害因素認知不足、自我保護的安全意識淡薄等體現(xiàn)企業(yè)對其進行的安全教育培訓工作不到位。
5.安全管理制度未制定并落實。企業(yè)未按法律法規(guī)要求制定并落實隱患排查制度、全員安全生產(chǎn)責任制、風險辨識制度等。
六、有關責任人員、單位存在的主要問題和處理意見
（一）因在事故中死亡免予追究責任人員
段敦志，男，忽視自身安全，在未正確穿戴勞動防護用品的情況下，違章作業(yè)，不慎觸電，經(jīng)搶救無效死亡，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條之規(guī)定。鑒于已死亡，不再追究其責任。
（二）有關公職人員存在的主要問題和處理建議
1.汪干華，男，中共黨員，2014年至2024年8月22日期間任茗山鄉(xiāng)安監(jiān)辦主任，負責轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。發(fā)現(xiàn)泓晨公司用電安全隱患反復出現(xiàn)后未能采取有效措施督促企業(yè)徹底消除安全隱患，未能督促企業(yè)完善自身安全規(guī)章制度，未及時制止企業(yè)擅自生產(chǎn)的違法行為，對事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議茗山鄉(xiāng)紀委給予立案查處。
2.柯建峰，男，中共黨員，2024年8月22日起任茗山鄉(xiāng)平安建設辦生產(chǎn)安全組組長，負責轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。任職后未對事故單位進行安全檢查，未能發(fā)現(xiàn)并制止企業(yè)擅自生產(chǎn)的違法行為，對事故的發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議茗山鄉(xiāng)紀委給予立案查處。
3.焦龍春，男，中共黨員，茗山鄉(xiāng)黨委委員、副鄉(xiāng)長，2024年1月至2024年8月20日期間主管茗山鄉(xiāng)安全生產(chǎn)等領域工作。未能督促企業(yè)完善自身安全規(guī)章制度，未能發(fā)現(xiàn)企業(yè)擅自生產(chǎn)的違法行為，對事故負有領導責任，建議由市紀委給予批評教育處理。
4.胡海明，男，中共黨員，茗山鄉(xiāng)人大常委會副主任，2024年8月20日起主管茗山鄉(xiāng)安全生產(chǎn)工作。任職后未對事故單位進行安全檢查，未能發(fā)現(xiàn)并制止企業(yè)擅自生產(chǎn)的違法行為，對事故負有領導責任，建議由市紀委給予批評教育處理。
（三）有關責任人員、單位存在的主要問題和行政處罰建議
1.柯志龍，男，群眾，泓晨公司法定代表人、主要負責人，落實生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作職責不到位，未能建立健全公司安全生產(chǎn)管理制度，及時發(fā)現(xiàn)并消除企業(yè)內(nèi)電路事故隱患，未能有效督促段敦志嚴格按照規(guī)章制度和操作規(guī)程施工，對事故負有領導責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條（二）（五）項之規(guī)定，建議由大冶市應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定給予行政處罰。
2.泓晨公司，未能有效教育并督促公司職工嚴格執(zhí)行安全規(guī)章制度，未能及時消除公司電器設備設施安全保護裝置安裝不符合國家標準和行業(yè)標準的問題，對事故的發(fā)生負有直接責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條第一款、第四十四條第一款之規(guī)定，建議由大冶市應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定給予行政處罰。
（四）其它處理建議
1.方學文，男，群眾，泓晨公司職工，兼職公司安全員，負責企業(yè)安全工作。落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理人員對本單位安全生產(chǎn)工作職責不到位，未能及時消除企業(yè)存在事故隱患，建議由泓晨公司按公司內(nèi)部規(guī)定予以處理。
2.茗山鄉(xiāng)政府安全監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止企業(yè)私自生產(chǎn)的行為，未有效督促企業(yè)完善自身安全管理制度，未有效督促企業(yè)整改安全隱患，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。建議茗山鄉(xiāng)政府向大冶市政府做書面檢查。
七、事故整改和防范措施
（一）加強對作業(yè)人員安全管理。一是加強對作業(yè)人員勞動紀律、著裝等安全監(jiān)督管理，加大檢查考核力度，杜絕穿短褲等著裝不規(guī)范的習慣性違章行為。二是酌情調(diào)整作息時間或崗位人員設置，加強對作業(yè)人員的工作監(jiān)護與應急管控，避免失去監(jiān)護導致救援不力而造成事故擴大的情況。
（二）加強電氣設備系統(tǒng)隱患排查治理。一是企業(yè)要對所有配電箱和電氣設備外殼接地情況，開展一次全面隱患排查，確保其外殼接地良好可靠，接地電阻滿足相關要求。二是加強電源系統(tǒng)電擊防護安全檢查與整改，重點確保二級、三級配電箱及其用電設備電源開關具備漏電保護功能。
（三）加強全員安全教育培訓工作。一是加強全員安全教育培訓與考試考核，切實將三級安全教育工作做細、做實、做足。二是要定期開展安全活動，將不同工種之間的配合可能造成人身傷亡的風險講深、講透，確保施工人員具備規(guī)避安全風險基本的安全意識和安全技能，切實做到“四不傷害”。
（四）加強轄區(qū)企業(yè)用電安全監(jiān)管。茗山鄉(xiāng)要向生產(chǎn)經(jīng)營單位耐心細致地做好安全用電宣傳、解釋工作，督促企業(yè)進一步落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全主體責任，建立完善企業(yè)為主，部門參與配合的“政企聯(lián)動”用電安全隱患排查治理長效機制，不斷提高用電安全保障能力；持續(xù)提高安全用電水平，防范和遏制各類事故發(fā)生。
（五）加強屬地安全監(jiān)管力度。一是茗山鄉(xiāng)要嚴格落實停產(chǎn)報備制度，加強對停工停產(chǎn)企業(yè)的日常巡查檢查，確保企業(yè)按照報備要求落實安全措施。二是要舉一反三，切實做好轄區(qū)安全生產(chǎn)工作，嚴格打擊工業(yè)領域非法生產(chǎn)、煙花爆竹領域非法經(jīng)營、儲存等行為。
