一、事故概述和事故性質(zhì)認(rèn)定
2024年4月16日上午8時許，中恒新能源有限公司一名業(yè)務(wù)員在進(jìn)行房屋勘察時不慎從業(yè)主房屋屋頂墜落死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失約168萬元。
5月27日，羅家橋街道吳天鋪村金陳灣43號業(yè)主向市應(yīng)急管理局反應(yīng)4月16日一名施工人員在他家失足墜落死亡。市應(yīng)急管理局工作人員初步核查后報請市政府啟動了事故調(diào)查程序。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2024年7月1日，經(jīng)大冶市人民政府同意，成立由大冶市應(yīng)急管理局牽頭，大冶市公安局、大冶市總工會等單位組成的中恒（湖北）新能源有限公司“4·16”一般高處墜落事故調(diào)查組，并邀請大冶市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，對事故進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查組委托黃石安良技術(shù)咨詢有限公司對事故原因進(jìn)行了技術(shù)鑒定。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起因職工冒險蠻干造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
二、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位概況。中恒（湖北）新能源有限公司（以下簡稱為中恒新能源）。
法定代表人：馮全慶
企業(yè)類型：其他有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）
統(tǒng)一社會信用代碼：91420281MABXK4373Y
成立日期：2022年9月5日
注冊地址：大冶市羅家橋街道羅金大道39號回歸工業(yè)園43號樓L2辦公樓
經(jīng)營范圍：許可項目：輸電、供電、受電電力設(shè)施的安裝、維修和試驗（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。一般項目:光伏設(shè)備及元器件制造；光伏設(shè)備及元器件銷售；光伏發(fā)電設(shè)備租賃；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；太陽能發(fā)電技術(shù)服務(wù)(除許可業(yè)務(wù)外，可自主依法經(jīng)營法律法規(guī)非禁止或限制的項目)。
（二）事故相關(guān)人員基本情況
1.陳 ?偉，死者，男，32歲，中恒新能源業(yè)務(wù)組長，身份證號碼420281XXXXXXXXXX75，大冶市金湖辦事處大泉村人。
2.戴 ?鑫，男，32歲，中恒新能源勘測員，事故當(dāng)天原本負(fù)責(zé)房屋勘測工作。
3.馮全慶，男，33歲，中恒新能源法人代表、主要負(fù)責(zé)人。2023年10月取得建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)資格證書。
4.劉樹松，男，58歲，光伏板業(yè)務(wù)介紹人，事故發(fā)生時目擊者。
5.甘名干，男，56歲，房屋業(yè)主陳俊杰的妹夫，光伏板業(yè)務(wù)介紹人。
6.陳俊杰，男，57歲，事故當(dāng)天勘測房屋的業(yè)主，甘名干妻兄。
（三）事故單位安全管理情況
1.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置和安全管理人員情況。企業(yè)成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，但企業(yè)的《各級安全負(fù)責(zé)人任命書》未明確各級安全管理人員工作職責(zé)。
2.相關(guān)安全管理制度建立情況。未見企業(yè)安全教育培訓(xùn)、安全投入等主要的安全管理制度和高處作業(yè)、屋面勘測等主要安全操作規(guī)程及安全注意事項，企業(yè)運營基本的安全規(guī)章制度和操作規(guī)程缺失。未見企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，企業(yè)對員工安全教育培訓(xùn)未進(jìn)行考核，不符合有關(guān)規(guī)章制度規(guī)定。
3.陳偉安全教育培訓(xùn)情況。陳偉于2023年11月27日接受過中恒新能源安全知識訓(xùn)考試，2024年沒有接受其他入職安全教育培訓(xùn)及考試，沒有取得高處作業(yè)等特種作業(yè)證件。
（四）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年4月13日前后，中恒新能源業(yè)務(wù)部業(yè)務(wù)組長陳偉微信聯(lián)系劉樹松（大冶還地橋鎮(zhèn)人）尋找安裝光伏發(fā)電板的居民房，承諾事成之后給予劉樹松一定好處費；劉樹松找朋友甘名干幫忙尋找居民房，告知國家對光伏發(fā)電有補貼政策，并承諾事成之后給予甘名干一點好處費；甘名干電話聯(lián)系其舅子哥陳俊杰（羅家橋街道吳天鋪村金陳灣43號）家是否愿意安裝光伏板，陳俊杰沒有當(dāng)面答復(fù)而是提出安裝光伏板需要村委會蓋章的問題。
4月15日晚，劉樹松與甘名干一同來到陳俊杰家商談其屋頂安裝光伏板事宜，劉樹松承諾負(fù)責(zé)村委會蓋章之事后，陳俊杰當(dāng)面表態(tài)其屋頂可以安裝光伏板但自己不介入具體事務(wù)，同意由劉樹松和甘名干全權(quán)操辦；協(xié)商一致各自離開后，劉樹松電話告知陳偉該住戶可以安裝光伏板，并約定16日上午八時一同前往，陳偉微信告知同事（中恒公司業(yè)務(wù)部勘測員）戴鑫做好16日去羅家橋兩個位置辦理業(yè)務(wù)的準(zhǔn)備。
4月16日7時許，陳偉電話聯(lián)系劉樹松辦理昨日約定之事，劉樹松提醒正在下雨，陳偉講不要緊；隨后，劉樹松通知甘名干準(zhǔn)備出發(fā)，陳偉通知戴鑫8時在大冶觀山路匯合。
4月16日8時許，陳偉與戴鑫在大冶觀山路匯合后，由戴鑫駕駛鄂B1ED38起亞小汽車，前往中商接到劉樹松，再往羅家橋劉開化附近接到甘名干，4人同車前往目的地。
4月16日8時30分許，陳偉等一行4人到達(dá)羅家橋金陳灣，甘名干帶路來到陳俊杰所有的一棟二層樓房。陳俊杰不在家，甘名干告訴陳偉等人，該房屋是其親戚家的，由自己全權(quán)對接；甘名干使用其一直持有陳俊杰家的鑰匙開門，門鎖不能被開啟，甘名干便使用戴鑫攜帶的工具起子拆除門扣螺絲將大門打開。
打開大門后，4人一同進(jìn)入屋內(nèi)，隨后甘名干接到電話有事離開，陳偉和戴鑫將放置于室內(nèi)一樓與二樓樓梯之間的一部木梯搬至二樓陽臺，架設(shè)于二樓陽臺通往屋頂?shù)奶齑拔恢谩４黯斡X得天窗口尺寸較小，天又下著雨，擔(dān)心屋面濕滑有危險而不敢上去測量尺寸，還勸告陳偉是否等雨停了再上去；陳偉覺得雨勢不大堅持要自己上去，戴鑫再次提醒陳偉即便如此也只能在屋頂平臺處測量尺寸而不能上至瓦面；隨后，戴鑫扶住梯子，陳偉攜帶卷尺從天窗上至屋頂，劉樹松在二樓客廳等待。
4月16日8時48分許，陳偉于屋頂將測量瓦面坡長5.4m的數(shù)據(jù)向位于二樓陽臺的戴鑫報告，戴鑫記下此數(shù)據(jù)以后幾十秒內(nèi)沒有聽到陳偉的動靜，之后突然聽到瓦面有滑蹭的聲音，緊接著看到陳偉從屋頂北側(cè)西端屋檐處掉落至其下方一樓地面，劉樹松在二樓客廳也看到一個黑影從屋頂?shù)袈洹?/span>
陳偉從屋頂?shù)袈浜螅黯闻c劉樹松立即從二樓下至一樓，發(fā)現(xiàn)陳偉面部朝上、頭朝下躺在屋前巷道斜坡位置，嘴巴吐血，后腦流血，身體觸動兩次后沒有動彈。
（五）事故現(xiàn)場情況
1.事故現(xiàn)場位置。事故發(fā)生在大冶市羅家橋街道吳天鋪村金陳灣43號。羅家橋街道吳天鋪村金陳灣位于大冶市西南部，距離大冶市區(qū)約8公里；43號位于金陳灣中部，為一棟坐南朝北的二層樓坡面屋頂民房。
2.與事故發(fā)生直接相關(guān)的屋頂結(jié)構(gòu)尺寸、個人防護(hù)及現(xiàn)場狀況。該二層樓坡面屋頂民房寬約14m、進(jìn)深約12m、屋脊高約10m、屋檐高約7.8m，屋頂前、后（南、北）兩側(cè)屋面瓦底部均水平澆灌延伸寬約1.25m形成屋頂平臺，屋頂平臺邊沿設(shè)置女兒墻，女兒墻高出平臺約0.3m。前（北）側(cè)屋頂平臺西端開啟一個方形天窗，長0.6m、寬0.5m，作為屋頂上下的出入口；前（北）側(cè)屋頂斜坡長5.4m，坡度約22度，陶瓷瓦鋪設(shè)，陶瓷瓦規(guī)格尺寸為300×400mm。該房屋一樓北側(cè)西端為一條巷道，巷道的路基被水泥硬化過有些破損，地面堆積有散落的石子。勘查時，天窗蓋被開啟，天窗旁屋頂平臺遺留一個測量卷尺，天窗下面二樓陽臺搭設(shè)一部木梯。
（六）事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.人員傷亡情況。事故造成1人死亡，陳偉，男，32歲，身份證號碼420281XXXXXXXXXX75，大冶市金湖辦事處大泉村人。
2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986），核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失為約168萬元人民幣，主要為賠償費用和喪葬費用等。
（七）天氣及環(huán)境情況
大冶地區(qū)2024年4月16日天氣：小雨轉(zhuǎn)中雨，氣溫18～23℃，東南風(fēng)2級；8時48分許，下雨，屋頂陶瓷瓦屋面濕滑。
三、事故應(yīng)急處置及評估情況
（一）事故應(yīng)急接報及響應(yīng)情況
事故發(fā)生之后，戴鑫立刻撥打了120電話，在120急救人員的提醒下，戴鑫撥打了110，向公安機(jī)關(guān)報告了事故情況。
因該事故發(fā)生在光伏設(shè)備安裝施工前，屬地政府按照意外事件向上級部門進(jìn)行了報告。
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置和醫(yī)療救治善后情況
陳偉從屋頂?shù)袈浜螅黯斡?時49分立即撥打120急救電話；8時53分，戴鑫按照急救人員電話指導(dǎo)搬動陳偉的頭部以防堵塞氣道，隨即對其左胸部進(jìn)行心肺復(fù)蘇；戴鑫按壓近1分鐘，陳偉沒有反映，呼叫陳偉名字沒有應(yīng)答，后戴鑫從小車內(nèi)取雨傘給陳偉遮雨，等待120救援；同時戴鑫向中恒公司負(fù)責(zé)人馮全慶報告情況，劉樹松告訴甘名干陳偉掉落之事。
十多分鐘后，120救援人員到達(dá)現(xiàn)場；戴鑫協(xié)助救護(hù)人員將陳偉抬至屋檐下，救護(hù)人員經(jīng)瞳孔檢查、血壓檢測和再次進(jìn)行心肺復(fù)蘇等搶救后宣布陳偉死亡。
（三）事故應(yīng)急處置評估。事發(fā)后現(xiàn)場工作人員立即撥打了120急救電話，并按照指示對傷者進(jìn)行急救操作。
企業(yè)按時上報了政府主管部門到場參與現(xiàn)場處置工作，符合事故應(yīng)急處置程序。
四、事故原因分析
中恒新能源通過中間人介紹準(zhǔn)備在大冶羅家橋吳天鋪村金陳灣43號民房屋頂安裝發(fā)電光伏板，業(yè)務(wù)人員與中間人一同來到該民房測量屋面尺寸，戶主不在家，由中間人拆除門扣進(jìn)入。
業(yè)務(wù)人員使用戶主室內(nèi)木梯搭設(shè)于二樓陽臺通往屋頂天窗位置，在沒有弄清屋面坡度和屋面瓦材質(zhì)等基本情況，且在勘測員戴鑫勸阻當(dāng)前不宜上屋頂（下小雨、屋面有水）測量的條件下，業(yè)務(wù)組長陳偉堅持自己冒險作業(yè)。由于坡面屋頂坡度（約22度）較大，屋面安裝的陶瓷瓦易滑跌，雨天更濕滑；陳偉在失去監(jiān)護(hù)、沒有采取安全防護(hù)措施的情況下，獨自一人踩踏陶瓷瓦測量屋面尺寸，因失穩(wěn)滑跌墜落受傷，經(jīng)搶救無效死亡，墜落高度約7.8m。
（一）直接原因
當(dāng)事人陳偉對作業(yè)環(huán)境存在的安全風(fēng)險認(rèn)知不足，不聽勸阻，雨天踩踏坡度較大的屋頂陶瓷瓦測量屋面尺寸，未采取有效安全防護(hù)措施，冒險蠻干，造成其滑倒墜落受傷，經(jīng)搶救無效死亡。其人的不安全行為是造成此起事故的直接原因。
（二）管理原因
1.作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理工作不到位。一是高危作業(yè)安全監(jiān)護(hù)缺失，屋頂1人作業(yè)無安全監(jiān)護(hù)。二是安全監(jiān)督管理相關(guān)人員對現(xiàn)場監(jiān)督工作不到位，業(yè)務(wù)人員勘測屋面未使用勞動防護(hù)用品和未采取安全措施的情況，以及陳偉雨天不聽勸阻、冒險作業(yè)等違章行為，均沒有被有效制止。
2.中恒新能源安全教育培訓(xùn)工作缺失。業(yè)務(wù)人員未接受入職三級安全教育培訓(xùn)、《安全知識培訓(xùn)考試》內(nèi)容簡單和當(dāng)事人對屋面作業(yè)環(huán)境危險有害因素認(rèn)知不足，自我保護(hù)的安全意識淡薄、安全技能欠缺，均反映其安全教育培訓(xùn)工作嚴(yán)重不足。
3.企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、落實不到位。一是未見企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，各級人員安全生產(chǎn)職責(zé)不清。二是未見企業(yè)主要負(fù)責(zé)人落實本崗位安全生產(chǎn)職責(zé)的痕跡，其履職不到位。三是企業(yè)與員工補充簽訂的《安全責(zé)任狀》內(nèi)容不全面，缺乏執(zhí)行與落實的依據(jù)。
4.企業(yè)安全生產(chǎn)保障不足、安全生產(chǎn)條件不足。一是企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，對下雨天氣高處作業(yè)、屋面勘測等高危作業(yè)安全注意事項缺少要求。二是未見企業(yè)組織制定、落實安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，員工安全教育培訓(xùn)工作缺少目標(biāo)性，不能保證效果。三是未見企業(yè)安全投入措施計劃，安全生產(chǎn)保障不足。四是未見企業(yè)組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，企業(yè)對經(jīng)常進(jìn)行的屋面瓦勘測與安裝等高風(fēng)險作業(yè)的安全管控級別不清，隱患排查治理責(zé)任落實不到位。
（三）其他可能因素排除
通過事故現(xiàn)場勘察、管理人員及現(xiàn)場工人詢問及公安機(jī)關(guān)提供的資料排除人為故意破壞及突發(fā)災(zāi)害因素影響。
五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見
（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員
陳偉，男，群眾，身為業(yè)務(wù)組長，忽視自身安全，在勘測員勸阻，且未系安全帶、未穿防滑鞋、未戴防滑手套的情況下，雨天冒險作業(yè)，失足墜落受傷，經(jīng)搶救無效死亡，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條之規(guī)定。鑒于已死亡，不再追究其責(zé)任。
（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位行政處罰建議
1.馮全慶，男，群眾，中恒新能源法人代表、主要負(fù)責(zé)人，落實生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，未能成立安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)或安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，未能組織安全教育培訓(xùn)、建立安全管理制度和注意事項，未能有效督促業(yè)務(wù)員陳偉嚴(yán)格按照規(guī)章制度和操作規(guī)程施工等，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條（二）（三）（五）項之規(guī)定，建議由大冶市應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定給予行政處罰。
2.中恒新能源，未有效開展教育工作并督促公司職工嚴(yán)格落實作業(yè)過程中的安全防護(hù)措施，未能建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規(guī)定，建議由大冶市應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定給予行政處罰。
（三）其他處理建議
戴鑫，男，群眾，中恒新能源勘測員，未能成功勸阻陳偉勘測屋頂，未起到安全監(jiān)護(hù)作用。建議中恒新能源按公司內(nèi)部管理制度給予處理。
六、事故整改和防范措施
（一）加強作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理工作。一是重視和加強高危作業(yè)安全監(jiān)護(hù)，保障屋頂人員作業(yè)中得到必要的安全監(jiān)護(hù)與提醒。二是企業(yè)安全監(jiān)督管理相關(guān)人員應(yīng)加強對現(xiàn)場巡視檢查工作，及時發(fā)現(xiàn)和制止業(yè)務(wù)人員未正確使用勞動防護(hù)用品、未采取安全措施等不安全情況，杜絕雨天不聽勸阻、冒險作業(yè)等違章行為。
（二）切實開展安全教育培訓(xùn)工作。一是所有施工人員必須接受入職三級安全教育培訓(xùn)，并經(jīng)考試考核合格后方可上崗。二是完善《安全知識培訓(xùn)考試》內(nèi)容，增強崗位針對性，增加屋面作業(yè)環(huán)境危險有害因素辨識等方面的內(nèi)容，切實增強員工自我保護(hù)的安全意識、提高其安全技能。
（三）建立健全并落實企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。一是應(yīng)按要求及時建立健全企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制度，明確各級人員安全生產(chǎn)職責(zé)，做到有章可依。二是重點落實企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)法等有關(guān)要求履職盡責(zé)。三是完善《安全生產(chǎn)責(zé)任狀》內(nèi)容，嚴(yán)格落實責(zé)任考核，做到有章必依、違章必究。
（四）提高企業(yè)安全生產(chǎn)保障能力、改善安全生產(chǎn)條件。一是企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員按要求參加相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力培訓(xùn)，持證上崗。二是制定和實施企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，特別應(yīng)明確下雨天氣屋面等高處高危作業(yè)的安全注意事項。三是組織制定和落實安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，增強員工安全教育培訓(xùn)工作的目標(biāo)性，保證效果。四是加大安全投入，增強安全生產(chǎn)保障。五是組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，劃清屋面瓦勘測等高風(fēng)險作業(yè)管控級別，落實隱患排查治理責(zé)任。
