一、事故概述和事故性質認定
2025年1月16日，大冶市捷誠鑄業有限公司廠房內一名工人在維修屋面時墜落受傷，后經搶救無效死亡。
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》和《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關法律法規規定，2025年1月21日，經大冶市人民政府同意，成立由大冶市應急管理局牽頭，大冶市公安局、大冶市總工會、大冶市住建局等單位組成的大冶市捷誠鑄業有限公司“1·16”一般高處墜落事故調查組，并邀請大冶市紀委監委派員參加，對事故進行調查。調查組委托黃石安良技術咨詢有限公司對事故原因進行了技術鑒定。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。
經調查認定，該事故是一起因施工現場安全管理不到位，施工人員違章作業造成的一般高處墜落生產安全責任事故。
二、事故基本情況
（一）事故單位概況
大冶市捷誠鑄業有限公司（簡稱捷誠公司）
法定代表人：石豪
實際控制人：石教元
企業類型：有限責任公司（自然人投資或控股）
統一社會信用代碼：91420281MA495W2W1T
成立日期：2018-9-27
注冊地址：大冶市大箕鋪鎮三角橋村三角橋工業園1號
經營范圍：一般項目：黑色金屬鑄造；機械設備銷售；金屬制品銷售。（除許可業務外，可自主依法經營法律法規非禁止或限制的項目）
（二）廠房出租單位概況
湖北宏力鑄造有限公司（簡稱宏力公司）
法定代表人：余顯智
企業類型：有限責任公司
統一社會信用代碼：9142028179059704XG
成立日期：2006-6-21
注冊地址：大冶市大箕鋪鎮三角橋村
經營范圍：鑄件加工及銷售、生鐵鑄造及銷售，廢舊物資回收（不含廢舊汽車及化學危險品）(涉及許可經營項目，應取得相關部門許可后方可經營）
宏力公司2018年以前主要從事鑄件加工、生鐵鑄造、銷售壓縮機基座之類的產品等業務，2018年開始，受市場環境和合作方拖欠尾款等因素影響，造成企業生產經營困難而停產停建，企業將生產廠房租賃給包括捷誠公司在內的其他具有獨自法人資格的四家公司。
（三）屋面維修施工負責人
馮國民，男，53歲，身份證號碼：420221XXXXXXXXXXX，湖北大冶人，小學文化程度，個體，靠朋友和熟人介紹承接機械、屋面瓦維修等臨工，沒有辦理營業執照，個人取得過《焊接與切割特種作業操作證》，但已過期，沒有取得高處特種作業操作證件。
（四）事故發生單位與事故其他相關單位（個人）之間的關系
2018年9月，捷誠公司租賃宏力公司位于大冶市大箕鋪三角橋村工業園區內三、四號車間生產線及環保設施作為生產廠房，以捷誠公司名義開展鑄鐵鑄鋼生產經營活動。兩家公司簽訂了《經營承包合同》和《安全管理協議書》，明確租賃承包期限十年，約定雙方的權利、義務及生產經營中的安全責任
大約2021年前后，馮國民通過朋友介紹與捷誠公司發生業務往來，主要由馮國民牽頭對捷誠公司開展一些機械維修和租賃的廠房屋面瓦修繕等工作。發生事故的該廠房屋面瓦修繕工程由捷誠公司實際控制人石教元電話聯系馮國民前來組織施工，口頭約定捷誠公司向馮國民提供屋面瓦等材料及部分工具，向馮國民和施工人員按每天、每人400元的標準支付勞務費用。工程結束后捷誠公司通過銀行轉賬結算，沒有簽訂書面合同和協議。因施工過程中發生事故，工程中斷，未結算相關勞務費用。
承接捷誠公司廠房屋面維修工程之后，馮國民邀請劉同新（死者）參加本工程的施工作業（馮國民與劉同新通過打零工認識，倆人一起合作完成十余次小型工程項目）。
（五）事故相關單位安全管理情況
1.安全管理機構設置和安全管理人員情況。捷誠公司現有員工16人，主要生產模具由石教元負責生產經營活動和安全生產工作的決策，其兒子石杰跟班學習輔助石教元工作。聘請的廠長石義明負責日常生產組織。宏力公司現有員工6人，朱成坤作為辦公室管理人員主要負責安全協調工作，對法定代表人余顯智負責。捷誠公司石教元未取得安全生產管理資格，石杰正在學習考取安全生產管理資格證件中；宏力公司朱成坤持有安全生產管理資格證。
2.相關安全管理制度建立情況。兩家公司均未見安全生產組織機構圖、全員安全生產責任制等安全管理制度。
3.安全教育培訓情況。現場施工人員未接受作業前的安全交底和教育培訓。
4.勞動保護用品配備情況。施工人員自行配備了安全帽、安全繩、工作服等必要的勞動防護用品；但是實際施工中未安裝防墜網、便于懸掛安全繩的鋼絲繩等安全設施，未穿戴安全帽、安全繩、工作服等必要的勞動防護用品。
5.事故現場的安全管理。現場施工作業過程中，捷誠公司未有效督促作業人員按照安全規范作業。施工前未向宏力公司通報施工計劃。宏力公司未發現捷誠公司的施工行為。
（六）事故發生經過
2025年1月8日，石教元通過電話口頭委托馮國民帶領2-3人對捷誠公司生產廠房屋面瓦進行維修更換。
1月10日，馮國民邀約劉同新赴捷誠公司，開始對其生產廠房銹蝕的屋面瓦進行更換施工作業，屋面瓦材料和部分工具由捷誠公司提供，馮國民自行攜帶一部分維修工具。
1月10日至1月13日，馮國民和劉同新連續施工作業四天，對生產廠房東邊屋面舊瓦拆除，更換新彩鋼瓦共36塊。
1月14日，倆人休息一天，暫停施工。
1月15日，馮國民和劉同新繼續拆除更換廠房西邊屋面瓦15塊。
1月16日上午8時左右，馮國民和劉同新來到捷誠公司后直接爬上生產廠房屋面，對西邊銹蝕的屋面瓦進行拆除施工。
1月16日上午10時24分左右，廠房從南向北第四跨西邊屋面銹蝕的舊屋面瓦已被拆除，
余下工程只剩南北方向架設的檁條及檁條之間的空隙，馮國民站在第四跨西邊已拆除屋面瓦剩下的檁條上錘擊釘子，突然聽到異常動靜，馮國民起身發現劉同新從第五跨西邊屋面瓦中墜落。
（七）事故現場情況
1.事故現場位置與布局。事故發生在宏力公司租賃給捷誠公司使用的生產廠房。該廠房建筑設計長120m、寬22m，屋脊高約13.7m、屋檐高約12.5m，呈南北方向建設，為單層、鋼結構、彩鋼瓦屋面。
2.事故廠房屋頂結構。廠房鋼梁為東西方向架設，相鄰兩鋼梁之間為一跨，共16跨，跨長7.5m，跨凈空寬21m；檁條南北方向固定在鋼梁上，相鄰兩根檁條之間間距1.5m；彩鋼瓦東西方向鋪設固定于檁條上，彩鋼瓦寬約0.8m。
3.屋面瓦鋪設情況。廠房屋面瓦大部分已更換，少量未更換的屋面瓦銹蝕較嚴重。其中，事發區域屋面瓦可見明顯銹蝕痕跡，被踩塌處（墜落起點）為兩層彩鋼瓦，其下面一層銹蝕嚴重，位于廠房中部西側中頻爐（鑄造電爐）與翻砂區域（造型區域）交接處正上方，其下方為混凝土澆灌的水泥地面（墜落地點）。
4.個人防護及現場狀況。調閱視頻監控，發現當事人墜落至地面時身上沒有安全帶，頭上沒有戴安全帽，面部向下頭部直接著地。屋面瓦鋪設上方沒有預設拴掛安全帶的安全繩，其下方沒有設置安全網，施工現場未見安全警示標識。
（八）事故人員傷亡和直接經濟損失情況
1.人員傷亡情況。事故造成1人死亡，劉同新，男，59歲，身份證號：420221XXXXXXXXXX，湖北省大冶市金湖街道辦事處角田村劉四禮灣人。
2.直接經濟損失情況。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986），核定事故直接經濟損失約XX萬元人民幣，主要為賠償費用和喪葬費用等。
（九）天氣及環境情況
大冶地區2025年1月16日天氣：陰天～晴，氣溫-2～13℃，西北風2級；10時24分左右，現場環境溫度較低，照明等其他環境條件滿足工作要求。
三、事故應急處置及評估情況
（一）事故應急接報情況
12時許，捷誠公司負責人向大箕鋪鎮報告了事故情況。
13時56分，大箕鋪鎮政府口頭向市應急管理局值班室報告了事故情況。
14時03分，市應急管理局值班室依次向黃石市應急管理局、大冶市委總值班室口頭電話報告了事故情況。
15時16分，大箕鋪鎮政府書面向市應急管理局值班室報告了事故情況。
15時25分，市應急管理局值班室依次向黃石市應急管理局、大冶市委總值班室書面報告了事故情況。?????????????
（二）事故現場應急處置和醫療救治善后情況
劉同新墜落至生產廠房鑄造電爐與造型區之間的水泥地面，位于地面附近的捷誠公司員工吳志輝目擊劉同新著地和揚起灰塵的情形，上前發現劉同新面部朝下，匍匐身體，頭部流血，有呼吸。位于生產廠房內的捷誠公司現場負責人石教元和廠長石義明聽到異響也趕到現場。
10時25分，石教元電話告知其兒子石杰事故情況，并要求石杰撥打120電話。
10時28分，石杰趕到現場，發現劉同新有呼吸和脈搏，再次撥打120，同時對劉同新進行兩次人工呼吸。
10時29分，馮國民從屋面下至地面參與現場救援。
10時50分左右，120急救車到達現場。
11時左右，對劉同新進行現場搶救十多分鐘后，救護人員宣布劉同新經搶救無效死亡。
事故發生后，大箕鋪鎮綜合治理部門組織事故相關單位和死者家屬進行了協商，由事故發生單位支付家屬XX萬元費用后死者遺體火化安葬。
（三）事故應急處置評估。應急處置期間，大箕鋪鎮政府、大冶市應急管理局等領導高度重視，相關負責人靠前指揮現場救援處置，及時處置事故現場，全面排查和消除事故隱患，未造成次生事故。總體而言，政府、有關部門應急反應迅速、響應及時，響應程序合法，善后處理及時、妥當。
四、安全監管單位監督管理情況
根據安全生產分級分類監管原則，捷誠公司由大箕鋪鎮履行日常監管職責。大箕鋪鎮平安建設辦（負責安全生產工作）于2024年8月5日、9月25日、11月18日對該公司進行了安全檢查，發現安全隱患18條，要求捷誠公司按照要求整改。其中，11月18日發現的問題中就包含“車間彩鋼板多處破損懸吊未更換穩固”。12月4日，經復查這些安全隱患已基本整改到位。因該公司未將鋼結構廠房維修行為向鎮城建辦報備，鎮城建辦未對該建筑維修項目進行監督檢查。
五、事故原因分析
綜合現場勘查情況、事故原因技術鑒定、相關人員筆錄及事故現場視頻監控等材料分析：
被踩塌陷處的兩層彩鋼瓦，其下面一層銹蝕嚴重，之前破損漏雨，在其上面加蓋一層彩鋼瓦但未固定。盡管是兩層彩鋼瓦，但因其第一層銹蝕，且端部與檁條固定不牢固，第二層是鋪蓋于第一層之上未固定，導致兩層彩鋼瓦整體強度不足以支撐當事人的體重，被踩塌陷。因當事人高處作業未系安全帶，未戴安全帽，也未采取其他安全防護措施，造成當事人踩塌屋面瓦后高處墜落受傷，經搶救無效死亡。
（一）直接原因
當事人劉同新在屋面瓦鋪設作業環境中，對銹蝕和未固定的雙層彩鋼板強度不足的安全風險辨識不清、認知不足，高處作業未使用安全帶，也未采取其他可靠安全措施，直接立足于彩鋼板上違章作業，是造成此起事故的直接原因。
（二）間接原因
1.施工人員不具備施工資格。施工人員馮國民、劉同新無高處作業資格。
2.建設單位把關不嚴。捷誠公司未聘請具備安全施工條件的建筑施工單位實施屋面瓦維修工程。對施工人員資格及能力審查、把關不嚴，未與施工方簽訂安全協議，未制定施工方案。
3.安全技術交底不到位。捷誠公司未對施工人員進行書面安全教育培訓及考試，未進行作業前安全技術交底。
4.作業現場安全監督管理工作不到位。捷誠公司、宏力公司現場監督管理不到位，未及時發現與制止施工人員直接踩踏彩鋼瓦、高處作業不系安全帶、不戴安全帽等違章行為。
5.監管疏忽大意。大箕鋪鎮平安建設辦對生產中的捷誠公司疏于監管，未能及時發現企業違規開展維修項目施工情況。城建辦未能及時發現維修項目施工情況并履行行業監管職責。
6.聯動機制未落實。大箕鋪鎮平安建設辦和城建辦等職能部門之間協調溝通不足，沒有及時就該維修項目存在的問題進行溝通。
六、有關責任單位存在的主要問題
（一）捷誠公司。公司安全管理機構、制度不健全，對建設維修工程發包相關規定理解不清，對施工單位及人員資質資格審查把關不嚴，對入場人員安全教育培訓缺失，凸顯企業安全意識淡薄，管理能力不足。
（二）宏力公司。落實《市安委會辦公室關于印發<大冶市“廠中廠”“園中園”出租方、承租方安全管理職責指引（試行）>的通知》文件精神不到位。未能及時對施工現場進行安全監督管理。
（三）馮國民。無高處作業資格，擅自從事高處作業。
（四）大箕鋪鎮。對廠房鋼結構維修工程安全監管不嚴。未能督促有關企業嚴格落實《市應急委關于全市鋼結構廠房（棚）因災坍塌情況專報》《市安委會辦公室關于印發<大冶市“廠中廠”“園中園”出租方、承租方安全管理職責指引（試行）>的通知》等文件工作要求。
七、有關責任人員、單位存在的主要問題和處理意見
（一）因在事故中死亡免予追究責任人員
劉同新，男，群眾，忽視自身安全，在未正確穿戴勞動防護用品的情況下，違章作業，不慎墜落，經搶救無效死亡，對事故負有直接責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條之規定，鑒于已死亡，不再追究其責任。
（二）有關公職人員存在的主要問題和處理建議
1.劉金胡，男，群眾，大箕鋪鎮城建辦二中隊中隊長，負責三角橋區域建筑施工領域安全巡查。未掌握轄區鋼結構建筑維修施工情況，未及時督促企業落實施工過程中的各類安全防范措施，對事故發生負有監管責任，建議由大箕鋪鎮給予政務記過處理。
2.劉合仁，男，中共黨員，大箕鋪鎮城建辦副主任，負責三角橋區域建筑施工領域安全巡查。未掌握轄區鋼結構建筑維修施工情況，未及時督促企業落實施工過程中的各類安全防范措施，對事故發生負有監管責任，建議由大箕鋪鎮給予誡勉談話處理。
3.劉加平，男，中共黨員，時任大箕鋪鎮城建辦負責人，作為建筑施工領域主管單位，未掌握轄區鋼結構建筑維修施工情況，及時督促企業落實施工過程中的各類安全防范措施，對事故發生負有領導責任，建議由大箕鋪鎮給予批評教育處理。
4.周佐坤，男，中共黨員，大箕鋪鎮平安建設辦工作人員，負責事故企業的安全監管。未能督促企業完善自身安全規章制度，落實《市安委會辦公室關于印發<大冶市“廠中廠”“園中園”出租方、承租方安全管理職責指引（試行）>的通知》工作不到位，未及時發現并制止企業生產與屋面維修交叉作業行為，對事故發生負有監管責任，建議由大箕鋪鎮給予黨內警告處理。
5.黃 ?盼，男，共青團員，大箕鋪鎮平安建設辦工作人員，牽頭負責轄區安全生產工作。未能督促企業完善自身安全規章制度，落實《市安委會辦公室關于印發<大冶市“廠中廠”“園中園”出租方、承租方安全管理職責指引（試行）>的通知》工作不到位，未及時發現并制止企業生產與屋面維修交叉作業行為，對事故發生負有監管責任，建議由大箕鋪鎮給予誡勉談話處理。
6.周國斌，男，中共黨員，大箕鋪鎮平安建設辦主任，督促轄區企業落實《市安委會辦公室關于印發<大冶市“廠中廠”“園中園”出租方、承租方安全管理職責指引（試行）>的通知》工作不到位，對事故發生負有領導責任，建議由大箕鋪鎮給予批評教育處理。
（三）有關責任人員和責任單位行政處罰建議
1.石教元，男，群眾，捷誠公司實際控制人、經營人。落實生產經營單位主要負責人對本單位安全生產工作職責不到位，未能建立健全公司生產安全管理制度，聘請不具備施工資格的人員從事廠房屋面維修工程，未能督促施工人員嚴格按照規章制度和操作規程作業，對事故負有主要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條（一）（五）項，第四十四條之規定，建議由大冶市應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條之規定給予行政處罰。
2.捷誠公司。未認真落實企業安全生產主體責任，違法聘請不具備施工資格的人員從事廠房屋面維修工程、公司安全生產管理制度不健全、施工現場安全管理不到位等問題，對事故負有主要責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十三條之規定，建議由大冶市應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條之規定給予行政處罰。
3.宏力公司。落實大冶市“廠中廠”“園中園”出租方安全管理職責不到位。未及時發現并制止捷誠公司違章施工的行為。同時該公司存在安全管理機構、管理制度不健全的問題。建議由大冶市應急管理局結合“廠中廠”“園中園”專項整治工作內容，對該公司存在的一般違法行為進行查處。
（四）其他處理建議
大箕鋪鎮政府轄區建筑施工領域安全監管責任不清、落實不到位，建議大箕鋪鎮政府進一步明確企業廠房建設維修、農民自建房等建設領域安全監管職責分工，并向大冶市安委會做書面檢查。
八、事故整改和防范措施
（一）嚴格建筑維修發、承包工程安全管理。捷誠公司應當嚴格審查從業人員的資質條件，將建筑維修工程發包給具有相應資質條件的承包單位。發、承包單位應當嚴格履行相關手續，簽訂施工合同和安全管理協議，明確雙方的安全責任。三是發包單位應當實時介入承包單位的施工管控，審查把關施工方案和安全措施，杜絕“以包代管”。
（二）健全完善安全生產規章制度。捷誠公司、宏力公司要按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規要求，成立企業安全生產組織機構或安全生產領導小組，建立《外包工程安全管理制度》《全員安全生產責任制》等安全管理制度，安全生產主要負責人和安全管理人員經培訓合格并持證上崗。
（三）制定和完善高處高危作業施工方案措施。開展屋面高處危險作業前，應有嚴密的組織措施、嚴謹的技術措施、可靠的安全措施和可行的施工方案。應在屋面預設安全繩，方便安全帶的鉤掛。酌情在高處施工作業及其可能墜落的下方預設安全兜網，嚴格落實高處作業“三寶（安全帽、安全帶、安全網）”措施，特別是高處臨邊作業必須正確使用安全帶、安全帽等勞動防護用品。
（四）加強作業現場安全監督管理工作。捷誠公司、宏力公司要加強高處高危作業安全監護，指定監護人，對施工作業進行統一指揮與安全提醒。安全監督管理相關人員應加強現場巡視檢查工作，及時發現并制止未使用勞動防護用品和踩踏彩鋼瓦等不安全行為。屬地監管部門加強施工許可和現場監督指導工作，堅決制止不具備條件的建筑施工作業。
（五）加強相關人員安全教育培訓。企業主要負責人和安全管理人員要加強自身學習培訓，知法懂法，按要求持證上崗，提高企業管理能力水平。要加強員工的安全教育培訓，特別是加強對臨時聘用人員的培訓與考核，切實增強全員自我保護的安全意識、提高其安全技能。
（六）嚴厲查處違法違規行為。屬地政府要統籌好發展和安全，明確分工，嚴格落實屬地監管責任，統籌鄉鎮城建、應急、綜合執法等部門，聯合開展安全生產領域執法檢查，有效督促建筑施工領域企業安全生產主體責任落實到位，對違法建設行為要及時予以打擊。
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