近日，市醫(yī)保局聯(lián)合市人民檢察院、市公安局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局印發(fā)了《2023年黃石市醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治實施方案》（以下簡稱《方案》），在全市范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作?，F(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
一、《方案》出臺的背景
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務(wù)院歷來高度重視醫(yī)?；鸢踩Ａ?xí)近平總書記多次對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作作出重要指示批示，明確要求加強基金使用監(jiān)管。市醫(yī)保局成立以來，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記系列重要指示批示精神，始終把維護醫(yī)?；鸢踩鳛獒t(yī)療保障首要任務(wù)，持續(xù)開展專項整治，聯(lián)合公安、衛(wèi)健部門打擊各類欺詐騙保違法違規(guī)行為，取得積極成效。
隨著專項整治工作的全面開展，打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢日漸鞏固，部門綜合監(jiān)管更加有力，監(jiān)管威力不斷顯現(xiàn)，長效機制逐漸健全，但基金監(jiān)管總體形勢依然嚴(yán)峻，部分騙保行為由臺前轉(zhuǎn)入幕后，手段更隱蔽，造假更專業(yè)，查處難度進一步加大。
為進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民根本利益，六部門聯(lián)合制定《方案》，在全市范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作。
二、《方案》的主要內(nèi)容和特點
《方案》明確了今年專項整治的目標(biāo)任務(wù)、方法步驟、具體要求和工作專班。與往年相比，今年專項整治在推進過程中，重點把握以下“四個方面”。
把握整治重點。堅持問題導(dǎo)向，聚焦黨中央、國務(wù)院重點關(guān)注問題，聚焦群眾反映強烈的突出問題，聚焦基金監(jiān)管重難點問題，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域。二是聚焦醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的重點藥品、耗材，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也予以重點關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為。三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為。特別是對門診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)政策實施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為加強監(jiān)管。四是聚焦重點環(huán)節(jié)。加強對定點零售藥店等納入門診統(tǒng)籌醫(yī)?；鸨O(jiān)管，持續(xù)擠壓藥耗虛高價格，抓好脊柱類耗材、種植牙耗材集采中選結(jié)果和醫(yī)療服務(wù)價格落地執(zhí)行專項整治。
把握協(xié)同推進。一方面，《方案》進一步明確和細(xì)化了六個部門在專項整治中的職責(zé)任務(wù)，并首次邀請檢察機關(guān)和財政部門加入醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作，六部門綜合監(jiān)管的態(tài)勢初步形成。另一方面，《方案》明確，各定點醫(yī)藥機構(gòu)要對照整治清單，認(rèn)真組織自查，整改到事見人，確保銷號清零，特別強調(diào)“自查從寬、被查從嚴(yán)”。
把握數(shù)據(jù)賦能?！斗桨浮肥状螐娬{(diào)大數(shù)據(jù)監(jiān)管，依托大數(shù)據(jù)開展專項整治，這是近幾年全國專項整治的一條重要經(jīng)驗，也是醫(yī)保部門基金監(jiān)管和定點機構(gòu)自查整改能否取得實效的重要手段，目前我市全面推進醫(yī)保信息平臺監(jiān)管子系統(tǒng)智能審核工作。此次專項整治將結(jié)合我市實際，圍繞上述重點領(lǐng)域、重點對象、重點環(huán)節(jié)，有針對性的開展篩查分析，加強部門間數(shù)據(jù)共享運用，打破數(shù)據(jù)壁壘，不斷強化數(shù)據(jù)賦能，提升監(jiān)管精準(zhǔn)化、智能化水平。
把握步驟要求。此次專項整治從6月份開始到12月底結(jié)束，集中半年時間，時間緊、任務(wù)重、目標(biāo)高、要求嚴(yán)。11月底為排查整治階段，9－10月份全市開展專項檢查，對縣（市、區(qū)）專項整治和定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況進行全面檢查評估，12月底省醫(yī)保局會同派駐紀(jì)檢組組成聯(lián)合督查組，開展考核驗收、飛行檢查、整改通報、跟蹤問效。
