各市、州、直管市、神農架林區醫療保障局、衛生健康委:
根據《國家醫保局國家衛生健康委關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》(醫保發〔2021〕28號)、《國家醫療保障局國家衛生健康委關于適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知》(醫保函〔2021〕182號)，為確保國家醫保談判藥品(以下簡稱談判藥品，含同通用名仿制藥和生物類似藥)順利落地，妥善解決談判藥品供應保障和門診、藥店待遇保障問題，更好滿足廣大參保患者合理的用藥需求，結合我省工作實際，完善談判藥品“雙通道”管理措施。現將有關事項通知如下:
一、夯實醫療機構主體責任，及時合理配備使用談判藥品
醫療機構是談判藥品臨床合理使用的第一責任人。各定點醫療機構要落實合理用藥主體責任，建立院內藥品配備與醫保藥品目錄調整聯動機制，自國家新版醫保藥品目錄正式公布后，要根據臨床用藥需求，及時統籌召開藥事會，“應配盡配”。對于暫時無法納入本醫療機構供應目錄，但臨床確有需求的談判藥品，可納入臨時采購范圍，建立綠色通道，簡化程序、縮短周期、及時采購。對于暫時無法配備的藥品，要建立健全處方流轉機制,實施“雙通道”管理。要健全內部管理制度，落實抗菌藥物和抗腫瘤藥物分級管理，制定不同級別抗菌藥物和抗腫瘤藥物處方流轉流程，加強臨床用藥行為監管，規范醫療服務行為，確保談判藥品合理使用。
二、扎實推進“雙通道”管理
“雙通道”是指通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫保支付的機制。
各地在協議期內談判藥品中選擇臨床價值高、患者急需、替代性不高的品種，以及使用周期較長、療程費用較高的談判藥品，納入“雙通道”管理。對在談判藥品目錄外，各統籌地區前期已納入當地醫保特殊藥品管理的藥品，為保持政策的延續性，可參照“雙通道”管理。納入“雙通道”和參照“雙通道”管理的藥品應報省醫保局備案。
協議期內談判藥品按醫保乙類管理，不再另設先行自付比例。參保患者住院時，在定點醫療機構使用“雙通道”藥品發生的醫療費用，按各地現行住院醫保政策予以報銷。參保患者在門診使用或“雙通道”定點藥店按規定購買“雙通道”藥品發生的費用，不計起付線，按統籌地區乙類先行自付比例支付后，由統籌基金按統籌地區三級醫療機構職工和城鄉居民住院統籌基金支付比例支付，其中職工醫保不低于65%，城鄉居民醫保不低于50%，藥品不單獨設定年度支付限額，一并計入基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額累計計算。各地要做好與原醫保特殊藥品待遇銜接，確保待遇水平不降低。
各地醫保部門要明確納入“雙通道”管理醫療機構的資質條件。選擇談判藥品配備充足、醫療服務行為規范的定點醫療機構納入“雙通道”管理。要堅持“公開、公平、公正”的原則，科學確定“雙通道”定點藥店遴選標準和程序。按照便民、利民的原則，科學布局，統籌滿足不同區域患者需要。對納入“雙通道”管理的定點藥店，統籌地區醫保經辦機構要在定點協議的基礎上，增加相應“雙通道”管理協議條款，督促定點藥店配備談判藥品。統籌地區醫保經辦機構要及時將納入“雙通道”管理的定點藥店向社會公布。2021年11月底前，每個市州至少要確定1家符合條件的“雙通道”定點藥店，并能夠提供相應的藥品供應保障服務。“雙通道”定點藥店應嚴格執行國家談判藥品協議價格，不得擅自增加價格，對違反協議價格造成較大影響的“雙通道”定點藥店，醫保經辦機構應取消其“雙通道”定點資格。要建立健全“雙通道”定點藥店退出機制，適度競爭、有進有出、動態調整。
三、不斷完善談判藥品落地保障措施
新版醫保藥品目錄正式印發后，省級醫保部門要盡快將目錄內談判藥品在本省級藥品集中采購平臺上直接掛網。督促指導有用藥需求的定點醫療機構及時與藥品企業簽訂協議，規范采購。各統籌地區醫保部門要根據新版目錄的品種調整情況，及時調整醫保信息系統，制定結算管理辦法，做好政策銜接。
醫保部門要加強協議管理，將定點醫療機構合理配備使用談判藥品情況納入協議內容，并與年度考核掛鉤。要科學設定醫保總額，對實行單獨支付的談判藥品，不納入定點醫療機構總額范圍。
對實行DRG等支付方式改革的病種，要及時根據談判藥品實際使用情況合理調整該病種的權重。要提升精細化管理能力和水平，科學測算基金支付額度，綜合考慮新版目錄藥品增減、結構調整、支付標準變化以及實際用藥量等因素，對醫療機構年度醫保總額做出合理調整，保障患者基本用藥需求。
衛生健康部門要調整完善醫療機構藥品使用考核機制，將合理使用的談判藥品單列，不納入醫療機構藥占比、次均費用等影響其落地的考核指標范圍。加強對定點醫療機構臨床用藥行為的指導和管理，督促轄區醫療機構合理配備、使用談判藥品，不得以醫保總額限制、醫療機構用藥目錄數量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。
各定點醫療機構和定點藥店，要及時配備使用談判藥品。鼓勵和支持藥品上市許可持有人、藥品批發企業向定點藥店(含零售連鎖定點藥店)配送談判藥品，保障定點藥店藥品供應。
四、提升談判藥品經辦服務能力
對談判藥品中的腫瘤、罕見病治療等高值藥品，要建立定醫療機構、定責任醫師、定定點藥店等三定管理機制，規范用藥，合理施治。對其他談判藥品，要在加強管理的同時，簡化用藥審核備案程序，方便患者用藥。依托全省統一的信息服務平臺，推進處方流轉中心建設，連通醫保經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店，保證電子處方順暢流轉，實現醫保、衛生和藥監部門的信息互聯互通。
各級醫保部門要督促指導定點醫療機構和“雙通道”定點藥店，加快信息系統改造升級，讓信息多跑路，患者少跑路，滿足參保患者“雙通道”一站式結算需求。堅持便民利民原則，鼓勵具備條件的定點醫藥機構開展預約就診、送藥上門等服務。在有效管控風險的基礎上，穩妥推進將“雙通道”談判藥品納入異地就醫直接結算范圍。
五、強化談判藥品基金監管
各地要加強對談判藥品、“雙通道”藥品管理，按照加強管理、規范使用、保障供應、方便群眾的原則，科學制定管理辦法，以處方流轉為核心，實現患者用藥行為全過程監管。完善細化醫保用藥審核規則，引入智能監控，嚴厲打擊“雙通道”領域套騙取醫保資金的行為。加強“雙通道”用藥費用和基金支出常規分析和監測，及時調整完善監管政策措施，確保基金安全。
各地醫保部門要完善談判藥品使用情況監測機制，加強對談判藥品配備、使用和支付等情況的統計監測和評估，按要求定期向省醫保局反饋。
六、合理規范使用談判藥品
督促定點醫療機構和“雙通道”定點藥店，落實存儲、配送、使用等環節安全責任，確保談判藥品質量安全。對儲存等有特殊要求的藥品，要遴選具備相應資質和能力的機構承擔儲存、配送任務。鼓勵探索通過購買商業保險等市場化手段，建立藥品質量風險防范和經濟補償機制。“雙通道”定點藥店要嚴格遵守臨床用藥管理政策和規范，保證用藥安全。
七、強化宣傳引導
建立“雙通道”管理機制是一項系統工程，各級醫保、衛生健康部門要加強組織領導、周密部署、細化措施、夯實責任，嚴格按照本通知要求，提升談判藥品供應保障水平。加強政策宣傳解讀，合理引導公眾預期，營造良好的輿論氛圍。要積極開展政策措施落地情況監測，做好應急預案，妥善處理政策執行過程中出現的問題，確保平穩推進，落地見效。
八、本通知自2021年11月20日起執行，試行期1年。對執行中存在的問題，各地要及時報告。
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湖北省醫療保障局???湖北省衛生健康委員會
2021年10月26日
